Электронная амбулаторная карта


Электронная медицинская карта пациента - удобство и сложности внедрения.

Юлия Егорова собрала самые важные факты и мнения об электронной медицинской карте

Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте ­­далее.

Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), — это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам ­­связи).

Факт 1. Бумажный дубликат пока нужен

Стандарт ведения электронной карты закреплен в ГОСТе Р 52 636–2006, и записи, соответствующие этому ГОСТу, имеют статус амбулаторной карты. Но, поскольку приказ о ведении бумажной амбулаторной карты еще действует, ограничиться только электронным вариантом пока нельзя. Чаще всего информация дублируется в обычных бумажных картах, что позволяет передавать данные в другие ЛПУ, которые до сих пор не оснащены компьютерной системой или ведут электронные карты с помощью иной программы. Самый простой вариант — периодическая распечатка данных из информационной системы с внесением их в бумажную ­­карту.

Факт 2. Мультидоступность

База данных клиники устроена так: в ЛПУ создают локальную сеть с централизованным управлением, похожую на Интернет, защищенную согласно требованиям закона о сохранении медицинской тайны. Есть центральный сервер, где хранится вся информация о пациентах, разбитая на индивидуальные папки. С компьютеров на рабочих местах можно просмотреть или изменить содержание любой папки в любой момент, согласно уровню доступа. Таким образом «страничку» пациента могут одновременно заполнять разные подразделения и специалисты, например, окулист, рентгенолог и врач лаборатории, который вносит в карту результаты анализов. Карточку не надо перекладывать с места на место, не нужно каждый раз выдавать на руки пациенту и отслеживать ее ­­возврат.

Факт 3. ЭМК упрощает многие процессы

С электронной картой анамнез жизни всегда под рукой, он доступен в специальной вкладке или по быстрой ссылке. Работу с пожилыми пациентами, имеющими мнестические нарушения, это точно упростит и ускорит. Также на страничке пациента можно увидеть лист уточненных диагнозов, список приемов и консультаций, аллергоанамнез, данные о носительстве инфекций. Не копаясь в бумажной карте, не разбирая почерк коллег, не выискивая в завернутых пополам листочках, можно оперативно ознакомиться с результатами обследований. Записать свой прием можно, заполняя специальную форму, которая настраивается индивидуально. К осмотру можно прикрепить рисунок или фото, результаты проведенных манипуляций. Упрощает компьютер и выдачу назначений и направлений (часть приема, содержащая рекомендации, автоматически выводится на печать), а также заполнение талонов и шифрование диагноза по ­­МКБ.

Задача ЕГИСЗ — оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться ­проще

Факт 4. ЭМК усиливает контроль

Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних ­­проверках.

Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте ­­далее.

Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), — это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам ­­связи).

Задача ЕГИСЗ — оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться ­проще

Факт 4. ЭМК усиливает контроль

Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних ­­проверках.

Факт 5. Пациенту доступ будет закрыт

При полном переходе на электронную документацию пациенты не будут иметь прямого доступа к своей амбулаторной карте. Пациент не сможет забрать карту домой по своим личным причинам или изъять из нее результаты исследований или анализов, что удобно для поликлиники, которой в этом случае не грозят штрафы, если эту карту затребуют на проверку. Информационная система при необходимости позволяет достаточно просто и быстро распечатывать пациенту выписку. Существуют проекты и более технологичных решений, например, специальная карта памяти на руках у пациента, дублирующая амбулаторную ­­карту.

Факт 6. ЭМК будет внедрена везде

Создание единой медицинской информационной системы — это государственная инициатива, которая зафиксирована в приказе от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ). Так что рано или поздно компьютеризация будет введена ­­повсеместно.

Факт 7. Планы грандиозные

Запланированные в единой информационной системе сервисы федерального уровня, например интегрированная информационная медицинская карта, подразумевают гораздо более высокий, чем сейчас уровень хранения и передачи медицинской информации. Например, если у врачей скорой помощи или экстренного стационара будет возможность ознакомиться с амбулаторной картой пациента, это может спасти много ­жизней.

А что думаете вы?

Электронная карта очень нравится, несмотря на то что переход на нее был трудным. Реализовать все функции сразу не удается, но мы к этому идем. Сейчас в ней уже ведем не только карты, но и учет рабочего времени врачей, расчет зарплаты, склад. Много проблем с обучением опытных специалистов, которые приходят из обычных поликлиник и не работали на компьютере. Они побаиваются. А молодежь прямо сразу берется и работает, недостатки у них, конечно, тоже есть, но работаем, проверяем, все‑таки проще, чем с ­бумагой.Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, поликлиника в Московской области

В целом в учреждениях, которые ведут электронную историю болезни или амбулаторную карту, уровень оформления документации гораздо выше. Видимо, это связано с тем, что первичную документацию серьезно проверяет кто‑то из администрации ­клиники.Татьяна, врач-эксперт страховой компании

Все‑таки от электронной карты нет ощущения надежности. К карточкам привыкли за много лет, взял в руки карту — начал прием. А в компьютере нажмешь что‑нибудь не то, а оно возьмет да и удалится, или кто‑нибудь другой отредактирует карту — ищи потом концы. И с пациентами неудобно получается. Карточку‑то можно писать почти не глядя, а расспрашивать пациента и смотреть в компьютер как‑то невежливо. Опять же, если пациент уже вышел, то следующий сразу зайдет, карту бумажную можно отложить и позже к ней вернуться, а с электронной это сложнее. К концу дня всё уже перепутается, не соберешь. Жизнь на месте не стоит, может, потом и обойтись без компьютера не сможем. С анализами вот уже удобно — все с числами, пропечатано, направления сами собой ­оформляются.Ольга, врач-терапевт высшей категории, стаж работы 16 лет

Электронная карта не идеальна, но это лучше, чем писанина. Расставление галочек, вместо того чтобы сто раз писать одно и то же, все‑таки здорово экономит время. Но пока приходится распечатывать прием, расписываться и клеить в карту — смысла от этого не так уж много. При этом если пациент пришел, например, только на промывание, оформлять приходится всё равно как прием, чтобы оплатила страховая, и это не очень удобно. А в принципе, заполнять карту не сложнее, чем страничку в соцсети, так что проблем именно с базой ­нет.Лариса, лор-врач первой категории, стаж работы 11 лет

www.katrenstyle.ru

Основные разделы электронной медицинской карты, Приказ Минздрава России от 11 ноября 2013 года №18-1/1010

Основные разделы электронной медицинской карты

УТВЕРЖДАЮМинистр здравоохраненияРоссийской ФедерацииВ.И.Скворцова11 ноября 2013 года N 18-1/1010

Введение

Президентом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации поставлена задача создания Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении Российской Федерации, которая будет решаться в рамках модернизации всей системы здравоохранения. Одним из важнейших элементов такой системы будет являться электронная медицинская карта (ЭМК), требования к структуре которой представлены в настоящем документе. Очевидно, что формирование требований к ЭМК должно базироваться на передовом международном опыте и предполагать консолидацию накопленных знаний. Поэтому выработка единых стандартизованных подходов к ее построению является важной и, несомненно, актуальной задачей.В Основных разделах электронной медицинской карты сформулированы основные требования к стандартизации электронных медицинских данных и ЭМК, которые в дальнейшем можно использовать при формулировании требований к медицинским информационным системам.

Область применения

Основные разделы электронной медицинской карты устанавливают общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования медицинских информационных систем.Основные разделы электронной медицинской карты сформулированы в виде требований к структуре электронной медицинской карты и требований к структуре электронной персональной медицинской записи как элементу электронной медицинской карты.Требования к структуре электронной персональной медицинской записи и структуре электронной медицинской карты могут учитываться и конкретизироваться при формировании и утверждении технических заданий на создание или развитие медицинских информационных систем.Основные разделы электронной медицинской карты предназначены для применения в информационных системах медицинских организаций, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, а также в других медицинских организациях различных организационно-правовых форм деятельности, направленных на оказание медицинской помощи.

Термины и сокращения

Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.Положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.Положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.Положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях указанного Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.Положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. (Положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.Положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.Электронная медицинская карта (ЭМК) - совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации.Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) - любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе (ГОСТ Р 52636-2006). ЭПМЗ привязана к конкретному электронному хранилищу, характеризуется моментом размещения в этом хранилище.ЭПМЗ проходит несколько стадий своего жизненного цикла, описанных в ГОСТ Р 52636-2006. Одной из стадий является подписание ЭПМЗ. Выполнив процедуру подписания, автор ЭПМЗ принимает на себя всю полноту ответственности за ее содержание. После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального (юридически значимого) медицинского документа.В настоящем документе используются следующие сокращения и условные обозначения.

Обозначение

Описание

АД

Артериальное давление

АПТИ

Аспирационная пункция тонкой иглой

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время

ВМП

Высокотехнологичная медицинская помощь

ГРЛС

Государственный реестр лекарственных средств

ДМС

Добровольное медицинское страхование

ЕГРЮЛ

Единый государственный реестр юридических лиц

КЛАДР

Классификатор адресов Российской Федерации

КТ

Компьютерная томография

КХТ

Курс химиотерапии

ЛВН

Лист временной нетрудоспособности

МО

Лечебно-профилактическое учреждение

МКБ (О)

Международная классификация болезней (онкология)

МКБ-10

Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Общепринятая классификация для кодирования медицинских диагнозов, разработана Всемирной организацией здравоохранения

МЛУ

Множественная лекарственная устойчивость

МО

Медицинская организация

МРТ

Магнитно-резонансная томография

ОГРН

Общероссийский государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОКАТО

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления

ОКПО

Общероссийский классификатор предприятий и организаций

ОКС

Острый коронарный синдром

ОМС

Обязательное медицинское страхование

ООД

Областной онкологический диспансер

ОУЗ

Орган управления здравоохранением

СКЛ

Санаторно-курортное лечение

СКУ

Санаторно-курортное учреждение

СМП

Специализированная медицинская помощь

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ФГУ

Федеральное государственное учреждение здравоохранения

ФМБА

Федеральное медико-биологическое агентство России

ФРМП

Федеральный регистр медицинского персонала

ЧТБКА

Чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ЭМК

Электронная медицинская карта

ЭПМЗ

Электронная персональная медицинская запись

ЭП

Электронная цифровая подпись

1. Общие требования к структуре электронной персональной медицинской записи

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) может содержать описание произведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, описание выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии пациента и т.д.Основные разделы электронной медицинской карты устанавливают общие требования к формализации ЭПМЗ. Под формализацией в данном случае понимается структурирование информации, представляемой в виде ЭПМЗ. Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения). Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения).Структура ЭПМЗ включает следующий набор элементов (обязательных и необязательных).Идентификатор пациента - обязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации.Идентификатор данной ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации.Идентификатор автора ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной ЭПМЗ и несет ответственность за ее содержание.Дата и время ЭПМЗ - дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (дата и время осмотра пациента, проведения консультаций, забора биоматериала для анализа и др.). Дата - обязательный элемент; время - указывается там, где оно имеет значение.Дата и время подписания ЭПМЗ (системные дата и время) - обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:

1. если дата и время подписания ЭПМЗ указаны, то запись закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;

2. если дата и время подписания ЭПМЗ не указаны, то запись не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников, недоступным для других медицинских работников.Код ЭП - обязательный элемент, полученный методом подписания содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи автора ЭПМЗ. Электронной подписью закрепляется все содержимое ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭП.Номер ЭМК - обязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой ЭМК составлена данная ЭПМЗ.Текст ЭПМЗ - необязательный элемент. Представляет собой текстовое содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.).Прикрепленный файл - необязательный элемент. Содержит дополнительную иллюстрирующую информацию о ЭПМЗ (медицинские изображения (фотографии), графические материалы и т.д.).ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.

2. Общие требования к структуре электронной медицинской карты

Электронная медицинская карта (далее - ЭМК) ориентирована на пациента (потребителя) и должна содержать информацию, относящуюся ко всем видам медицинского обеспечения, включая вспомогательные и экстренные услуги. В этом ЭМК отличается от карты, ориентированной на поставщика услуг, или исключительно эпизодического учета.ЭМК содержит результаты наблюдений (что произошло), мнения (решения о том, что должно произойти) и планы лечения (планы относительно того, что должно произойти).Уровнем обобщения информации ЭМК должен заниматься медицинский работник, то есть сама по себе специализированная информация, например в виде графических изображений, руководств или алгоритмов поддержки принятия решения, как правило, не является частью ЭМК. Скорее в ЭМК должны существовать интерфейсы, связывающие со стандартами других специализированных систем.ЭМК является приемником и хранилищем диагностических и других тестовых данных. ЭМК является многофункциональной базой клинических данных, необходимых для лечения, поддержки принятия решений медицинским работником, научно-исследовательских целей, работы статистических бюро и других потребителей. ЭМК является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента или было сделано для него.Данные ЭМК позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.В настоящем документе изложены общие требования к составу и формату полей ЭМК в разрезе следующих атрибутов.Параметр (поле ЭМК) - наименование поля для внесения в ЭМК медицинским работником сведений о пациенте.Источник ввода - способ, которым информация вводится медицинским работником в ЭМК: ручной, автоматический или автоматизированный: с применением справочников, флажков.Формат ввода - тип вводимых данных: числовой, текстовый, логический, дата; или указание на требование внесения данных по маске ввода.Правило ввода - описание системных требований для ввода сведений о пациенте в ЭМК.Обязательность ввода - (отмечается в отношении персональных сведений о пациенте в разделах "Пациент" и "Представители пациента") уточнение, является ли данное поле обязательным к заполнению (обозначается "*") медицинским работником, в противном случае поле заполняется по волеизъявлению пациента или в случае необходимости. Во всех случаях также является обязательным ввод полей (во всех разделах, где присутствуют) - диагноз, дата начала лечения (оказания услуги), дата окончания лечения (оказания услуги), код (Ф.И.О.) врача, закрывшего талон/историю болезни (оказавшего услугу).Комментарий - дополнительная информация по заполнению, иерархии полей и пр.Настоящий Порядок формирования и ведения электронной медицинской карты устанавливает общие требования к формализации ЭМК. Под формализацией понимается структурирование информации, разделение ее на конкретные разделы и подразделы, выделение признаков и атрибутов каждого поля ЭМК и описание всех этих признаков в медицинском документе (ЭМК).

2.1. Описание раздела "Владелец документа"

Раздел "Владелец документа" содержит сведения о медицинской организации, которая является ответственной за создание и хранение (поддержку) ЭМК пациента. Включает такие сведения, как наименование и реквизиты организации, сведения о руководителе организации и контактную информацию.Раздел заполняется сотрудником организации - владельцем документа один раз при создании документа. При этом должна быть предусмотрена возможность редактирования данных в случае изменения сведений о наименовании владельца документа, контактной информации или других сведений. При этом устаревшие (утратившие актуальность) данные должны храниться в архиве.Раздел "Владелец документа" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Код организации - владельца документа

Справочник ЕГРЮЛ

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Название организации - владельца документа

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Юридический адрес

Ввод вручную

Текст

4.

ОКПО

Ввод вручную

Маска ввода

5.

ИНН

Ввод вручную

Маска ввода

6.

КПП

Ввод вручную

Маска ввода

7.

ОГРН

Ввод вручную

Маска ввода

8.

Номер аттестата

Ввод вручную

Маска ввода

9.

Ф.И.О. руководителя организации

Ввод вручную

Текст

10.

Наименование должности руководителя

Ввод вручную

Текст

11.

Номер служебного телефона руководителя

Ввод вручную

Маска ввода

12.

Адрес официальной электронной почты руководителя

Ввод вручную

Текст

2.2. Описание раздела "Пациент"

Раздел "Пациент" предназначен для внесения и хранения первичной персональной информации о пациенте, такой как Ф.И.О. пациента, идентификационный номер его ЭМК, СНИЛС, возраст, дата рождения, пол, сведения о документах, удостоверяющих личность пациента, адрес места проживания и номера контактных телефонов пациента, а также информации о страховой компании, в которую обратился пациент, сведения о полисе ОМС и прочее.Данный раздел содержит необходимую информацию о пациенте для его однозначной идентификации. Информация о пациенте, хранящаяся в разделе, является неразглашаемой.Данный раздел заполняется медицинским работником один раз при первом обращении пациента в медицинскую организацию при его регистрации. Внесенные сведения хранятся в ЭМК. На случай смены фамилии, документа, удостоверяющего личность, страховой компании, полиса ОМС, места проживания (регистрации), номера контактного телефона пациента или иных сведений должна быть предусмотрена возможность изменения соответствующих данных в ЭМК. При этом устаревшие данные должны храниться в архиве.Раздел "Пациент" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Обязат. ввод

Комментарий

1.

Идентификационный номер ЭМК пациента

Автоматически

Маска ввода

*

Идентификационный номер ЭМК пациента присваивается при регистрации пациента

2.

Признак "Неизвестный"

Флажок

Логический

При выборе данного признака пп.3-9, 11-30 не являются обязательным и для заполнения

3.

СНИЛС пациента

Ввод вручную

Маска ввода

*

4.

ИНН пациента

Ввод вручную

Маска ввода

5.

Фамилия пациента

Ввод вручную

Текст

*

6.

Имя пациента

Ввод вручную

Текст

*

7.

Отчество пациента

Ввод вручную

Текст

*

8.

Дата рождения пациента

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

*

9.

Место рождения

Ввод вручную

Текст

10.

Возраст пациента

Ввод автоматически или вручную

Число

*

Возраст вводится автоматически (разница системной даты и даты рождения) или медицинским работником вручную, если определить дату рождения не удалось

11.

Пол пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Документ, удостоверяющий личность пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Серия и номер документа, удостоверяющего личность пациента

Ввод вручную

Маска ввода

14.

Кем выдан документ, удостоверяющий личность пациента

Ввод вручную

Текст

15.

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность пациента

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

16.

Расовая принадлежность пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Семейное положение

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Количество детей

Ввод вручную

Число

19.

Уровень образования

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Место работы

Ввод вручную

Текст

21.

Должность

Ввод вручную

Текст

22.

Характер труда

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Наличие вредных и (или) опасных производственных факторов

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Социально-профессиональная группа пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

25.

Обращение по ОМС

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора значения "Да" - поля 25, 26 и 28 - обязательны для заполнения

26.

Страховая компания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

*

27.

Тип полиса ОМС

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

28.

Серия полиса ОМС

Ввод вручную

Маска ввода

29.

Номер полиса ОМС

Ввод вручную

Маска ввода

*

30.

Дата выдачи ОМС

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

31.

Полис ДМС

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

32.

Договор платных медицинских услуг

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля ввода сведений о добровольном медицинском страховании. Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Полис ДМС".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Обязат. ввод

Комментарий

1.

Страховая компания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Серия полиса ДМС

Ввод вручную

Маска ввода

3.

Номер полиса ДМС

Ввод вручную

Маска ввода

4.

Дата выдачи полиса ДМС

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Дополнительные поля ввода сведений о договоре на оказание платных медицинских услуг. Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Договор платных медицинских услуг".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Обязат. ввод

Комментарий

1.

Номер договора

Ввод вручную

Текст

2.

Дата заключения договора

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Адрес проживания и контакты пациента

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Обязат. ввод

Комментарий

1.

Тип адреса

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

*

2.

Субъект Российской Федерации

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

3.

Район, город субъектного подчинения

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

4.

Населенный пункт

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

5.

Код места жительства/места пребывания по ОКАТО

Автоматически

Маска ввода

Присваивается в соответствии с выбором параметров по пп.1-3

6.

Житель города/села

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Почтовый индекс региона

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Улица

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

9.

Дом

Ввод вручную

Текст

*

10.

Корпус

Ввод вручную

Текст

11.

Квартира

Ввод вручную

Текст

12.

Телефон

Ввод вручную

Маска ввода

*

13.

Электронный адрес

Ввод вручную

Текст

Электронный адрес необходим для реализации возможности получения пациентом результатов обследований или иной информации в электронном виде.

14.

Признак "Иностранный гражданин без регистрации на территории Российской Федерации"

Флажок

Логический

При выборе значения параметра "Да" пп.1-13 не являются обязательными для заполнения

2.3. Описание раздела "Представитель пациента"

Раздел содержит информацию об одном или нескольких официальных представителях (родственниках, опекунах, адвокате, главном враче дома ребенка), представляющих интересы пациента: идентификационную информацию представителей и контактную информацию на случай чрезвычайных ситуаций либо для связи с ними.Сведения о представителе пациента необходимы медицинскому работнику для согласования решения о лечении пациента, например, если пациент детского возраста находится без сознания или находится под влиянием алкогольных или наркотических средств. При заведении ЭМК новорожденного до получения им персональных данных (Ф.И.О., СНИЛС, свидетельства о рождении и пр.) сведения о пациенте заполняются в разделе "Представитель пациента" в виде сведений о матери ребенка или ином официальном представителе.Данный раздел заполняется медицинским работником один раз при первом обращении пациента в медицинскую организацию при его регистрации. Внесенные сведения хранятся в ЭМК. На случай изменения фамилии, места проживания или номеров контактных телефонов представителя пациента должна быть предусмотрена возможность изменения соответствующих сведений в ЭМК. При этом прежние сведения должны сохраняться в архиве. Также должна быть предусмотрена возможность отправки в архив всего блока информации по конкретному представителю пациента (например, в случае ухода из жизни данного представителя пациента).Раздел "Представитель пациента" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Обязат. ввод

Комментарий

1.

Представитель пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

*

2.

Ф.И.О. представителя пациента

Ввод вручную

Текст

*

3.

Наличие родства

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Степень родства

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Становится доступным для заполнения при выборе значения "Да" параметра "Наличие родства"

5.

Документ, удостоверяющий личность представителя пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

*

6.

Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя пациента

Ввод вручную

Маска ввода

*

7.

Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя пациента

Ввод вручную

Текст

*

8.

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя пациента

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

*

9.

Документ, удостоверяющий право лица представлять права (интересы) пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Субъект Российской Федерации

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

11.

Район, город субъектного подчинения

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

12.

Населенный пункт

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

15.*

Код места жительства/места пребывания по ОКАТО

Автоматически

Маска ввода

Присваивается в соответствии с выбором параметров по пп.7-9

________________* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

13.

Житель города/села

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Почтовый индекс региона

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Улица

Соответствующее поле справочника КЛАДР

Выбор из предлагаемого перечня

*

16.

Дом

Ввод вручную

Текст

*

17.

Корпус

Ввод вручную

Текст

*

18.

Квартира

Ввод вручную

Текст

*

19.

Телефон

Ввод вручную

Маска ввода

*

2.4. Описание раздела "Ведение Регистра"

Данный раздел содержит сведения о включении пациента в Регистр, внесении изменений и исключении пациента из Регистра.Раздел заполняется медицинским работником.Раздел "Ведение Регистра" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Код операции

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (ОКПО)

Ввод вручную

Маска ввода

3.

Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (ОГРН)

Ввод вручную

Маска ввода

4.

Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (ЕГРЮЛ)

Ввод вручную

Маска ввода

5.

Дата включения (внесения изменений) в Регистр

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

6.

Уникальный номер регистровой записи

Автоматически

Маска ввода

Присваивается автоматически при первичном заполнении

7.

Сведения о категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со ст. 6.1 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Информация о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Дата извещения о необходимости исключения из Регистра

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

11.

Код учреждения здравоохранения (ОКПО, ОГРН), направившего извещение об исключении из Регистра

Ввод вручную

Текст

12.

Дата исключения из Регистра

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

13.

Причина выхода из Регистра

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (ФМБА России)

Ввод вручную

Текст

Проставляется автоматически в зависимости от субъекта Российской Федерации, к которому привязан пользователь

15.

Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подписавшего карточку

Ввод вручную

Текст

2.5. Описание раздела "Метрики пациента"

Раздел "Метрики пациента" содержит измерительную информацию о пациенте, такую как рост, вес, артериальное давление, пульс, температуру тела и прочее. Данные сведения медицинский работник получает в результате первичного осмотра пациента или наблюдения. На основе полученных измерений можно отслеживать динамику состояния пациента в ходе его жизни или лечения.Результат каждого измерения вносится в ЭМК медицинским работником вручную и сохраняется в ЭМК в виде медицинской записи. При внесении медицинской записи в ЭМК автоматически сохраняется дата и время внесения записи, а также автор медицинской записи (Ф.И.О. медицинского работника, внесшего запись).Раздел "Метрики пациента" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Окружность головы (см)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 0-4 лет

2.

Окружность груди (см)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для новорожденных

3.

Окружность талии (см)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

4.

Длина тела (см)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для новорожденных

5.

Возраст развития (лет, мес.): познавательная функция

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 0-4 лет

6.

Возраст развития (лет, мес.): моторная функция

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 0-4 лет

7.

Возраст развития (лет, мес.): эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 0-4 лет

8.

Возраст развития (лет, мес.): предречевое и речевое развитие

Дата измерения ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 0-4 лет

9.

menarhe (лет, мес.)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

10.

Температура тела

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

11.

Частота дыхательных движений (ЧДД)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

12.

Рост (см)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

13.

Масса тела (кг, г)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

14.

Индекс массы тела

Дата измерения ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

15.

Оценка по шкале Апгар

Дата измерения ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Для новорожденных

16.

Систолическое давление (мм рт.ст.)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

17.

Диастолическое давление (мм рт.ст.)

Дата измерения - ввод с помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

18.

Пульс (уд./мин.)

Дата измерения вводе помощью Календаря. Численное значение измерения - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

19.

Срок гестации

Ввод вручную

Число

Поле заполняется для новорожденных

20.

Добавить комментарий

Ввод вручную

Текст

2.6. Описание раздела "Карта пациента"

"Карта пациента" определяет факторы, которые могут иметь (как правило) сильное медицинское влияние на процесс оказания медицинской помощи пациенту. В данном разделе отражается информация о группе крови пациента, группе здоровья пациента, форме инвалидности (в случае ее наличия), об отклонениях в здоровье (наличии гипертензии, мерцательной аритмии, сахарного диабета, др.), наличии вредных привычек или аллергической реакции на лекарственные средства, а также других важных характерных особенностях пациента.Сведения в данный раздел вносит медицинский работник.Раздел "Карта пациента" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Группа крови

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Резус-фактор

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Категория ребенка

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента младше 18 лет

4.

Категория учета в трудной ситуации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента младше 18 лет

5.

Социальный статус пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Группа здоровья пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Ф.И.О. лица, давшего заключение о группе здоровья пациента

Ввод вручную

Текст

Поле заполняется при наличии присвоенной пациенту группы здоровья

8.

Курение

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Алкоголизм

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Наркомания/медикаментозная зависимость

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Аллергический анамнез

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Непереносимость препаратов

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Список непереносимых препаратов

Справочник ГРЛС

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае наличия непереносимости препаратов

14.

Характерные особенности

Ввод вручную

Текст

Примечание: такие особенности, как, например, наличие трансплантатов, посторонних предметов, др.

15.

Семейный анамнез

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора "Да" доступны дополнительные поля ввода.

16.

Акушерский анамнез

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для новорожденных

17.

Поставленные прививки

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Сведения о перенесенных детских заболеваниях

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

19.

Категория пациента от ОУЗ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора "Да" доступны дополнительные поля ввода

20.

Наличие инвалидности у пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора "Да" доступны дополнительные поля ввода

21.

Категория льготы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Наличие отклонения развития

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

23.

Виды отклонения развития

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

24.

Психомоторная сфера

Флажок (норма/отклонен не)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

25.

Интеллект

Флажок (норма/отклонение)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

26.

Эмоционально-вегетативная сфера

Флажок (норма/отклонение)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

27.

Половая функция мальчика

Справочник "Выраженность"

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

28.

Половая функция девочки

Справочник "Выраженность"

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

29.

Менструальная функция отсутствует

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

30.

Menses

Справочник "Регулярность"

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется для пациента 5-17 лет

Дополнительные поля ввода расширенных сведений о семейном анамнезе, акушерском инвалидности пациента, а также для ввода сведений об удостоверении гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Данные поля становятся доступными для заполнения медицинским работником лишь в случае наличия у пациента указанных выше параметров.Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Семейный анамнез".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Артериальная гипертензия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Сахарный диабет

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Острый инфаркт миокарда

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Инфаркт миокарда в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Стенокардия в анамнезе

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Стентирование коронарных артерий в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Ишемический инсульт и/или ТИА в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Заболевание периферических сосудов в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Хроническая почечная недостаточность в анамнезе

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Хроническое легочное заболевание

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Семейная история раннего развития ИБС

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Злокачественные новообразования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Иные заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Семейный анамнез" и заполнении карты на новорожденного.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Регистрация брака

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Инвалидность родителей

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Анамнез отца

4.

заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

5.

вредные привычки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

факторы риска

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

наследственность

Ввод вручную

Текст

8.

Анамнез матери

9.

соматические заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

10.

непереносимость лекарств

Ввод вручную

Текст

11.

инфекционные заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

12.

вредные привычки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

факторы риска

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

наследственность

Ввод вручную

Текст

15.

особенности

Ввод вручную

Текст

Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Акушерский анамнез".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Исходы предыдущих беременностей

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Беременность по счету

Ввод вручную

Число

3.

Гинекологические заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Вид ЭКО

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Количество ЭКО

Ввод вручную

Число

6.

Особенности

Ввод вручную

Текст

Доступные поля при выборе условия "Да" в поле "Поставленные прививки".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Название прививки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата прививки

Выбор из предлагаемого перечня

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

3.

Серия

Ввод вручную

Текст

4.

Номер

Ввод вручную

Текст

5.

Доза

Справочник

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

6.

Исполнитель

Ввод вручную

Текст

Доступные поля при выборе параметра "Граждане, подвергшиеся воздействию радиации" в поле "Категория пациента от ОУЗ".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Серия и номер удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Ввод вручную

Маска ввода

2.

Копия удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Доступные поля ввода при выборе параметра "Установлена" в поле "Наличие инвалидности у пациента".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Вид инвалидности у пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Группа инвалидности у пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Заболевания, ставшие причиной инвалидности

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Виды нарушений в состоянии здоровья

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Дата впервые установленной инвалидности

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

7.

Год установления инвалидности у пациента

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

8.

Дата последнего освидетельствования

Ввод с помощью Календаря

ДД.ММ.ГГГГ

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

9.

Год снятия инвалидности у пациента

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

2.7. Описание раздела "Результаты исследований"

Раздел содержит подробную информацию о проведенных лабораторных исследованиях, ультразвуковых исследованиях пациента, результаты этих исследований. Объективные, достоверные данные о состоянии здоровья пациента, полученные на основании лабораторного анализа, необходимы медицинскому работнику для назначения лечения.Раздел заполняет медицинский работник. Собранные сведения показывают, какие виды исследований проходил пациент, с какой периодичностью, как изменялись результаты.Результат каждого исследования сохраняется в ЭМК в виде внесенной медицинской записи. При внесении медицинской записи в ЭМК автоматически сохраняется дата и время внесения записи, а также автор медицинской записи (Ф.И.О медицинского работника, внесшего запись). Для лабораторных исследований сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за проведение анализа.Раздел "Результаты исследований" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

УЗИ тазобедренных суставов

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

2.

УЗИ сердца

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

3.

УЗИ почек

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

4.

УЗИ печени и желчного пузыря

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

5.

УЗИ щитовидной железы

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

6.

УЗИ органов таза

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

7.

ЭКГ

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

8.

ЭКГ-ритм

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Ишемические изменения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Размеры предсердий

Ввод вручную

Число

11.

Наличие патологических соустий

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Наличие врожденных пороков сердца

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Изменения трикуспидального клапана

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Легочная гипертензия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Нагрузочная проба

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

16.

Тип нагрузочной пробы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Результат нагрузочной пробы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

18.

МРТ головного мозга

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

19.

МРТ ангиография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

20.

КТ головного мозга

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

21.

КТ ангиография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

22.

Ангиография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

23.

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

24.

Транскраниальное дуплексное сканирование

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

25.

Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

26.

Люмбальная пункция

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

27.

Эхокардиография сердца

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

28.

Видеоэндостро-боскопия гортани

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

29.

Аутофлюоресцентная эндоскопия гортани

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

30.

Видеофиброларингоскопия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

31.

Видеоэндоскопия носоглотки

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

32.

Тональная пороговая аудиометрия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

33.

Речевая аудиометрия в слуховых аппаратах на обоих ушах

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

34.

Коротковолновые слуховые вызванные потенциалы

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

35.

Отоакустическая эмиссия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

36.

Импедансометрия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

37.

Электроаудиометрия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

38.

КТ височной кости

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

39.

Анатомические аномалии улитки

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "КТ височной кости"

40.

Оссификация каналов улитки

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "КТ височной кости"

41.

Сужение внутреннего слухового прохода

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "КТ височной кости"

42.

Перелом височной кости

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "КТ височной кости"

43.

МРТ внутреннего уха

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

44.

Аномалии анатомического строения слухового нерва

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "МРТ внутреннего уха "

45.

Доплерография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

46.

Вестибулометрия

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

47.

Электроокулография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

48.

Электроэнцефалография

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

49.

Фракция выброса левого желудочка

Ввод вручную

Текст

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

50.

Нарушения локальной сократимости

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

51.

Дисфункция правого желудочка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

52.

Дилатация правого желудочка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

53.

Степень регургитации митрального клапана

Справочник "Степень регургитации клапана"

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

54.

Степень регургитации аортального клапана

Справочник "Степень регургитации клапана"

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

55.

Дисфункция папиллярных мышц

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

56.

Острая аневризма левого желудочка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

57.

Тромб в полости левого желудочка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дополнительные поля при заполнении "Эхокардиография сердца"

58.

Вновь возникшие ишемические изменения за время госпитализации

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

59.

Диагностически значимая элевация сегмента ST

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

60.

Диагностически значимая депрессия сегмента ST

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

61.

Патологический зубец Q

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

62.

Инверсия зубца T

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

63.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда правого желудочка

Дата проведения - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

64.

Рентген (рентгенологическое обследование)

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

65.

Область рентгенологического обследования

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

66.

Флюорография (флюорографическое обследование)

Дата проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

67.

Наполняемый справочник (Добавить исследование)

Ввод вручную

68.

Предполагаемый клинический диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

69.

Морфологическое заключение

Справочник "МКБ (О)" и Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

70.

Аудиологический скрининг

Дата проведения - ввод с помощью Календаря.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

71.

особенности

Ввод вручную

Текст

72.

правое ухо

Ввод вручную

Текст

73.

левое ухо

Ввод вручную

Текст

74.

Скрининг на наследственные заболевания

Дата проведения - ввод с помощью Календаря.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

75.

выявленные заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля после выбора параметров "МРТ головного мозга", "МРТ ангиография", "КТ головного мозга", "КТ ангиография", "Ангиография", "Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов", "Транскраниальное дуплексное сканирование", "Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция", "Люмбальная пункция".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Повлияли на тактику лечения

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Явились основанием для углубленного обследования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Были использованы для показаний к оперативному лечению

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля после выбора параметров "Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов", "Транскраниальное дуплексное сканирование", "Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Повлияли на тактику лечения

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Явились основанием для углубленного обследования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Были использованы для показаний к оперативному лечению

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Уникальный идентификационный номер специалиста

Ввод вручную

Маска ввода

5.

Наличие несовпадений с данными референтных методов

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

6.

1-е сутки

Ввод вручную

Число

Параметр доступен после выбора "Наличие несовпадений с данными референтных методов"

7.

2-е сутки

Ввод вручную

Число

Параметр доступен после выбора "Наличие несовпадений с данными референтных методов"

8.

3-е сутки

Ввод вручную

Число

Параметр доступен после выбора "Наличие несовпадений с данными референтных методов"

Подраздел "Результаты лабораторных исследований" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Наименование лабораторного исследования

Справочник

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Выбор из справочника по номенклатуре лабораторных исследований

2.

Дата и время проведения лабораторного исследования

Дата и время проведения - ввод с помощью Календаря. Результат - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Число

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы

3.

Вторичный биоматериал

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы

4.

Единицы измерения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Референтный интервал

Ввод вручную

Текст

При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы

6.

Сдвиг от референтного интервала

Ввод вручную

Текст

При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы

7.

Клиническая значимость при сдвиге

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Варианты выбора - нет, сомнительно, да

При проведении лабораторных исследований необходимо сохранять сведения о проведенном анализе.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата забора материала

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

2.

Время забора материала

Ввод времени

Время (ЧЧ.ММ)

3.

Номер образца

Автоматическое присвоение

Маска ввода

4.

Регистрационный номер лаборатории

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Из какого МО направлен материал

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Первичный биоматериал

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Цель исследования

Ввод вручную

Текст

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Вид исследования

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Заключение по результатам исследования

Ввод вручную

Текст

При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы

10.

Примечания

Ввод вручную

Текст

Может заполняться врачом клинической лабораторной диагностики или лечащим врачом

2.8. Описание раздела "Врачебные осмотры"

Периодические врачебные осмотры преследуют своей целью выявление начальных признаков заболеваний пациента. Данный раздел содержит информацию о том, каких специалистов посещает пациент, с какой периодичностью, результаты осмотров.Раздел заполняет медицинский работник.Результат каждого осмотра сохраняется в ЭМК в виде внесенной медицинской записи. При внесении медицинской записи в ЭМК автоматически сохраняется дата и время внесения записи, а также автор медицинской записи (Ф.И.О медицинского работника, внесшего запись).Раздел "Врачебные осмотры" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Код осмотра

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Должность врача, осуществляющего осмотр

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н

3.

Специальность врача

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Код медицинского работника

Ввод вручную

Текст

5.

Ф.И.О. врача, осуществляющего осмотр

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Дата осмотра

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

7.

Симптомы и (или) жалобы

Ввод вручную

Текст

8.

Результат осмотра

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Наличие материала для проведения скрининга онкологических заболеваний

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Комментарии специалиста

Ввод вручную

Текст

Подраздел "Наблюдение за новорожденным ребенком"

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года

2.

День жизни

Ввод вручную

Число

3.

Температура тела

Ввод вручную

Число

4.

Вес тела (г)

Ввод вручную

Число

5.

Динамика массы тела

Ввод вручную

Текст

6.

Оценка гестационного возраста

Ввод вручную

Число

7.

Состояние

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

8.

Слизистые

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Видимые пороки развития

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Малые пороки развития

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Размеры родничка (родничков)

Ввод вручную

Число

12.

Травматические повреждения черепа

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Состояние ключиц

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Состояние кожных покровов

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

15.

Расположение пуповинного остатка

Ввод вручную

Текст

16.

Пульсация пуповины

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

17.

Состояние пуповинного остатка

Ввод вручную

Текст

18.

Наличие произвольных движений

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

19.

Неврологический статус новорожденного

20.

поза

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

21.

мышечный тонус

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

22.

рефлексы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

23.

сухожильные рефлексы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

24.

очаговая симптоматика

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

25.

Сердечно-сосудистая система

26.

Сатурация (SpO2) в %

Ввод вручную

Число

27.

ЧСС (уд./мин)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

28.

Особенности аускультации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

29.

симптом "белого пятна"

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

30.

черепное давление

Ввод вручную

Текст

31.

Дыхательная система

32.

Дыхание при рождении

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

33.

Оценка степени нарушения механики дыхания (Шкала Сильвермана)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

34.

Особенности аускультации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

35.

особенности при визуальном осмотре ротовой полости

Ввод вручную

Текст

36.

Система ЖКТ

37.

пальпаторные размеры печени

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

38.

селезенки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

39.

дополнительно

Ввод вручную

Текст

40.

диурез

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

41.

Мочевыделительная система

42.

цвет

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

43.

особенности

Текст

44.

Наружные половые признаки

45.

по мужскому типу

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

46.

по женскому типу

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

47.

особенности

Ввод вручную

Текст

48.

Анус

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

49.

Отхождение мекония

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

38.

Вид вскармливания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

39.

Жалобы матери

Ввод вручную

Текст

40.

врач

Ввод вручную

Текст

41.

медсестра

Ввод вручную

Текст

42.

Заболевания новорожденного

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

43.

ОРВИ, грипп J00 - J06, J10 - J11

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

44.

Инфекции кожи и подкожной клетчатки L00 - L08

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

45.

Замедление роста и недостаточность питания P05 Родовая травма P10 - P15

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

46.

Респираторный дистресс синдром P22.0 P22.8-9

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

47.

Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах P20, P21

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

48.

Врожденная пневмония P23

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

49.

Неонатальные аспирационные синдромы P24.0-8

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

50.

Неонатальная аспирационная пневмония P24.9

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

51.

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода P35 - P39 в т.ч. бактериальный сепсис P36

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

52.

Перинатальные гематолог.нарушения P53, P60, P61

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

53.

Гемолитическая болезнь, водянка плода P55 - P57

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

54.

Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемодиализом P58 - P59

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

55.

Другие нарушения церебрального статуса P91

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

56.

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации хромосомные болезни Q00 - Q99

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

57.

Справку в ЗАГС о рождении и медицинские документы на ребенка получила (дата и подпись матери)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

58.

Температура

Ввод вручную

Число

59.

Масса (вес)

Ввод вручную

Число

60.

Изменение состояния

Ввод вручную

Текст

61.

наличие приступов апноэ

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

62.

слизистая глаз

Ввод вручную

Текст

63.

слизистая рта

Ввод вручную

Текст

64.

кожные покровы

Ввод вручную

Текст

65.

Активность сосательного рефлекса

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

66.

Характер стула

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

67.

Мочеиспускание

Ввод вручную

Текст

68.

Время отпадения пуповины

Ввод вручную

Число

69.

Состояние пупочной ранки

Ввод вручную

Текст

70.

Тип венозного доступа

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.9. Описание раздела "Состояние пациента"

Раздел содержит сведения о поступлении пациента в медицинскую организацию (МО) на лечение. Также раздел содержит сведения о состоянии пациента при поступлении и выписке из медицинской организации.Раздел "Состояние пациента" состоит из следующего набора полей.

Пребывание в МО

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Медицинская организация

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

2.

ФИО лечащего врача

Справочник ФРМП

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Дата и время поступления в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Дата и время поступления в приемное отделение МО

4.

Переведен из другой МО

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Дата перевода

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

6.

Форма оплаты лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Дата и время возникновения симптомов, послуживших причиной для обращения за медицинской помощью

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

8.

Место, где произошло событие

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Дата/время вызова скорой помощи пациентом

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Дата/время прибытия скорой помощи к пациенту

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

11.

Состав бригады скорой медицинской помощи

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Дата и время выезда с места события бригады скорой медицинской помощи, которая доставила больного в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

13.

Решение о госпитализации пациента в МО принято (кем)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Дата/время доставки пациента в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

15.

Проводила ли бригада скорой помощи диагностические процедуры

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Проводила ли скорая помощь медикаментозную и иную терапию

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Наполняемый справочник

Ввод вручную

Текст

Параметр доступен в случае выбора "Проводила ли бригада скорой помощи диагностические процедуры"

18.

Дата/время поступления в приемное отделение МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

19.

Поступление минуя приемное отделение МО

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Дата/время поступления в отделение МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

21.

Вид транспортировки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Доставлен в МО по экстренным показаниям

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Доставлен в состоянии опьянения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Доставлен в МО от начала заболевания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

25.

Мероприятия по уходу

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

26.

Кормление

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

27.

Одевание

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

28.

Мытье

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

29.

Транспортировка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

30.

Специальные развивающие занятия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

31.

Кем проводится специальное развивающее занятие

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен в случае выбора "Мероприятия по уходу"

32.

Дата и время выписки/смерти

Ввод даты с помощью Календаря Ввод времени

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Время (ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

33.

Кем направлен

Ввод вручную

Текст

34.

Номер направления

Ввод вручную

Текст

35.

Дата направления

Ввод вручную

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

36.

Кем доставлен

Ввод вручную

Текст

37.

Номер наряда

Ввод вручную

Текст

38.

Обследован

Ввод вручную

Текст

39.

Код отделения

Ввод вручную

Текст

40.

Профиль коек

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

На основании Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291

41.

Детский профиль

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

42.

Код врача

Ввод вручную

Текст

43.

Код прерванного случая

Ввод вручную

Текст

Состояние

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Состояние пациента до заболевания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Ребенок здоров

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Ограничивает ввод прочих диагнозов

3.

Оценка по шкале NIHSS

Ввод вручную

Число

Список от 0 до 35

4.

Оценка по шкале Рэнкин

Ввод вручную

Число

Список от 0 до 6

5.

Индекс мобильности Ривермид

Ввод вручную

Число

Список от 0 до 15

6.

Пациент в сознании

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Травмы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Наличие моторных флуктуаций

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Наличие дискинезий

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Наличие депрессии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Наличие деменции

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Наличие галлюцинаций

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Имеется плегия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Имеются выраженные когнитивные нарушения (деменция)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Имеются нарушения глотания

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Имеются выраженные афатические расстройства

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Жалобы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Анамнез

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

19.

Патология

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Предполагаемый диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

21.

План обследования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Лабораторные тесты проведены

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Все показатели определены одномоментно

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Дата первого определения

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

25.

Состояние пациента при выписке

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

26.

Трудоспособность

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

27.

Место, куда пациент направляется после выписки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

28.

Проводилась экспертиза

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля для расширенных сведений в случае выбора "Пациент мертв".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата и время смерти пациента

Ввод даты с помощью Календаря Ввод времени

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Время (ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Форма ввода даты должна позволять вносить как дату и время наступления смерти пациента, так и дату без уточнения времени, если время смерти определить не удалось

2.

Место смерти

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Номер справки о смерти

Ввод вручную

Число

4.

Причина смерти пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Основное заболевание, приведшее к смерти

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Возможно ли, что применение тромболитической терапии привело к смерти

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Обстоятельства смерти беременной

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Проводилась аутопсия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Диагноз патологоанатомический

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Проводилась аутопсия"

10.

Источник сведений о смерти

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.10. Описание раздела "Беременность и роды"

Раздел содержит сведения о беременности и родах пациента.Раздел заполняется медицинским работником.Раздел "Беременность и роды" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Течение беременности

2.

инфекции

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

3.

осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

принимаемые лекарственные препараты

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

оперативные вмешательства

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

особенности

Ввод вручную

Текст

7.

Факторы перинатального риска

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Роды

9.

по счету

Ввод вручную

Число

10.

1 период

Ввод времени Ввод даты с помощью Календаря

Время (ЧЧ:ММ)

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих часа, минут, числа, месяца и года

11.

2 период

Ввод времени Ввод даты с помощью Календаря

Время (ЧЧ:ММ)

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих часа, минут, числа, месяца и года

12.

безводный промежуток

Ввод времени

Время (ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующего часа и минут

13.

особенности

Ввод вручную

Текст

14.

вид родоразрешения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

15.

операция

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

16.

плацента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Патология плода

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Срок гестации

Ввод вручную

Число

19.

Послеродовые осложнения

Ввод вручную

Текст

20.

Группа крови матери

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

21.

RH

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Группа крови отца

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

23.

RH

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Обработка пуповинного остатка

Ввод вручную

Текст

25.

Исполнитель

Ввод вручную

Текст по маске ввода

26.

Профилактика гонобленнорей

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

27.

Температура в родильном зале

Ввод вручную

Число по маске ввода

28.

Состояние при родах

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

29.

Крик

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

30.

терапия в родильном зале

Флажок

Флажок

Выбор из предлагаемого перечня

31.

Врач

Ввод вручную

Текст

32.

Мед. сестра

Ввод вручную

Текст

33.

Выкладывание на живот (время)

Ввод времени

Время (ЧЧ.ММ)

34.

Прикладывание к груди (время)

Ввод времени

Время (ЧЧ.ММ)

35.

Перевод на отделение (время)

Ввод времени

Время (ЧЧ.ММ)

36.

Справочник

Ввод вручную

37.

Состояние при переводе

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

38.

Документы сверены

Флажок

Логический

39.

Ребенка сдала

Ввод вручную

Выбор из предлагаемого перечня

40.

Ребенка приняла

Ввод вручную

41.

Способ транспортировки

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.11. Описание раздела "Заболевания и осложнения"

Раздел содержит сведения о перенесенных пациентом заболеваниях и (или) осложнениях заболеваний. Накапливаемые в ЭМК сведения о перенесенных заболеваниях необходимы медицинскому работнику для принятия решения о необходимости назначении льготы, присвоении инвалидности, определении группы здоровья пациента и др.Раздел заполняется медицинским работником.Раздел "Заболевания и осложнения" состоит из следующего набора полей.

Диагноз

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Тип диагноза

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Вид диагноза

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Диагноз регистрируется

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Диагноз бригады скорой помощи, доставившей пациента в стационар

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае поступления в МО пациента каретой скорой медицинской помощи

5.

Обоснование диагноза бригады скорой медицинской помощи

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае поступления в МО пациента каретой скорой медицинской помощи

6.

Диагноз направившего учреждения

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Диагноз приемного отделения МО

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Диагноз основного заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Диагноз описание

Ввод вручную

Текст

10.

Изменение диагноза

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Диагноз сопутствующего заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Метод подтверждения диагноза

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Причина поздней диагностики

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Основной диагноз при выписке

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Осложнение

Ввод вручную

Текст

16.

Осложнение основного заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Осложнение сопутствующего заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Диспансерный учет

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется по основному/по сопутствующему заболеванию

19.

Было назначено дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Статус дообследования

Справочник "Статус выполнения"

Выбор из предлагаемого перечня

21.

Статус лечения

Справочник "Статус выполнения"

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Было назначено лечение (по результатам прошлой диспансеризации)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Вид заболевания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Характер заболевания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется по основному/по сопутствующему заболеванию

25.

Травма

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

26.

Место обслуживания (амбулаторное наблюдение)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

27.

Цель посещения (амбулаторное наблюдение)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

28.

Обстоятельства выявления

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

29.

Морфологический тип

Справочник МКБ-10

Выбор из предлагаемого перечня

30.

Топография

Справочник МКБ-10

Выбор из предлагаемого перечня

31.

Выполнялось вскрытие

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

32.

Результат аутопсии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

33.

Совпадение диагнозов

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

34.

Результат обращения (амбулаторное наблюдение)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

35.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

36.

Места проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае выбора "Да" в поле "Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием"

37.

Наличие рекомендаций по дальнейшему лечению

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

38.

Места рекомендаций по дальнейшему лечению

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае выбора "Да" в поле "Наличие рекомендаций по дальнейшему лечению"

39.

ВМП рекомендованы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

40.

Наличие рекомендаций по дополнительному обследованию для уточнения диагноза

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

41.

Места рекомендаций по дополнительному обследованию

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

42.

Отсутствует на момент проведения диспансеризации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

43.

Оплата по ОМС

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

44.

Катамнез

Ввод вручную

Текст

45.

Подтверждающие файлы

Файл

46.

Дата назначения

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

47.

Состояние выполнения (реабилитации)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

48.

Нуждается в медико-педагогической коррекции

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

49.

Нуждается в медико-социальной коррекции

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

50.

Выполнение программы вакцинации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

51.

Потребность в дальнейшей вакцинации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заболевания

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Инсульт

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора "Да" доступны дополнительные поля ввода.

2.

Злокачественные новообразования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Артериальная гипертензия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Вид артериальной гипертензии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Артериальная гипертензия"

5.

Сахарный диабет

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

В случае выбора "Да" доступны дополнительные поля ввода.

6.

Мерцательная аритмия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Вид мерцательной аритмии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Мерцательная аритмия"

8.

Принимает антиагрегатную терапию

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Мерцательная аритмия"

9.

Ожирение

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Алкоголизм

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Аномалии развития

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Заболевания крови

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Заболевания соединительной ткани

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Ишемическая болезнь сердца

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Стенокардия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Ишемическая болезнь сердца"

16.

Острый инфаркт миокарда в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Ишемическая болезнь сердца"

17.

Острый коронарный синдром

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Ишемическая болезнь сердца"

18.

Была определена программа вторичной профилактики

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Острый инфаркт миокарда в анамнезе"

19.

Антиагреганты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

20.

Антикоагулянты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

21.

Гипотензивные

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

22.

Статины

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

23.

Эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

24.

Аорто-коронарное шунтирование

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

25.

Приверженность терапии на момент настоящего заболевания

Флажок (да/нет/частично)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

26.

Транзиторная ишемическая атака в анамнезе

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

27.

Антиагреганты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

28.

Антикоагулянты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

29.

Гипотензивные

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

30.

Каротидная эндартэктомия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

31.

Каротидное стентирование

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

32.

Приверженность терапии на момент настоящего заболевания

Флажок (да/нет/частично)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Транзиторная ишемическая атака в анамнезе"

33.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

34.

Вид острого нарушения мозгового кровообращения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Острое нарушение мозгового кровообращения"

35.

Была определена программа вторичной профилактики

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Ишемический инсульт"

36.

Антиагреганты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

37.

Антикоагулянты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

38.

Гипотензивные

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

39.

Каротидная эндартэктомия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

40.

Каротидное стентирование

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

41.

Приверженность терапии на момент настоящего заболевания

Флажок(да/нет/частично)

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Была определена программа вторичной профилактики"

42.

Сердечная недостаточность

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

43.

Варикозная болезнь

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

44.

Заболевания артерий нижних конечностей

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

45.

Другие заболевания, влияющие на тактику лечения

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

46.

Добавить заболевание

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

47.

Признак основной опухоли

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

48.

Первично-множественная опухоль

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

49.

Стадия опухолевого процесса

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

50.

TNM (N)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

51.

TNM (M)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

52.

TNM (T)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

53.

Сторона поражения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

54.

Локализация отдаленных метастазов

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

55.

Тугоухость

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Количество дней в блоке интенсивной терапии отделения

Ввод вручную

Число

2.

Общее неврологическое отделение

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Кардиологическое

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Терапевтическое

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Нейрохирургическое

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Отделение сосудистой хирургии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Другое (указать)

Ввод вручную

Текст

Осложнения

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Тромбоэмболия легочной артерии

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

2.

Пневмония

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

ДВС-синдром

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Полиорганная недостаточность

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Пролежни

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

6.

Инфекция мочеполовой системы

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

7.

Сепсис

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

8.

Контрактуры

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

9.

Болевой синдром

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Депрессия

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

11.

Дизрезорбтивная гидроцефалия

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

12.

Повторное острое нарушение мозгового кровообращения

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

13.

Ранняя постинфарктная стенокардия

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

14.

Рецидив инфаркта миокарда

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

15.

Развитие ишемического инсульта

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

16.

Развитие геморрагического инсульта

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

17.

Развитие инсульта неустановленной формы

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

18.

Развитие транзиторной ишемической атаки

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

19.

Кровотечение во время пребывания в стационаре

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

20.

Тип кровотечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при выборе "Да" в поле "Кровотечение во время пребывания в стационаре"

21.

Остановка сердца

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

22.

Механические осложнения

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

23.

Вид механического осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при выборе "Да" в поле "Механические осложнения"

24.

Развитие тампонады сердца

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

25.

Перфорация коронарной артерии при ЧТБКА или коронарографии

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

26.

Тромбоэмболические осложнения

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

27.

Вид тромбоэмболического осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при выборе "Да" в поле "Тромбоэмболические осложнения"

28.

Развитие кардиогенного шока

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

29.

Развитие отека легких

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

30.

Жизнеопасные нарушения ритма сердца и проводимости

Флажок Ввод даты с помощью Календаря

Логический

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

31.

Вид нарушения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при выборе "Да" в поле "Жизнеопасные нарушения ритма сердца и проводимости"

32.

Добавить осложнения

Ввод вручную

Текст

Дополнительные поля ввода расширенных сведений об инсульте или сахарном диабете. Данные поля становятся доступными для заполнения медицинским работником лишь в случае наличия у пациента указанных выше параметров.Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Инсульт".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Классификация инсульта

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Инсульт

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Подтверждение

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Повторный"

4.

Характер первого инсульта

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Повторный"

5.

АД в дебюте заболевания (мм рт.ст.)

- Систолическое

Ввод вручную

Число

6.

АД в дебюте заболевания (мм рт.ст.)

- Диастолическое

Ввод вручную

Число

7.

Время возникновения

Ввода даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

8.

Кем фиксированы симптомы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля ввода при выборе условия "Да" в поле "Сахарный диабет".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата постановки на учет

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

2.

Название организации

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Код организации по ОКПО

Справочник ОКПО

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Дополнительный код

Ввод вручную

Текст

5.

Год установления диагноза

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

6.

Год начала инсулинотерапии

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

7.

Тип диабета

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Исход беременности

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в случае выбора "Диабет беременных" в поле "Тип диабета"

9.

Диета

Флажок

да/нет/не регулярно

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Самоконтроль

Ввод вручную

Текст

11.

Тип сахароснижающего медикамента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Название сахароснижающего медикамента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Доза сахароснижающего медикамента (таб./сут.)

Ввод вручную

Число

14.

Упаковка сахароснижающего медикамента (таб.)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Тип инсулина

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Название инсулина

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Доза инсулина (ЕД/сут.)

Ввод вручную

Число

18.

Упаковка инсулина

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

19.

Вид осложнения

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Стадия осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

21.

Год установления осложнения

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

22.

Стационарное лечение (количество дней за год)

Ввод вручную

Число

23.

Амбулаторное лечение (количество дней за год)

Ввод вручную

Число

24.

Гипогликемии (количество дней за год)

Ввод вручную

Число

25.

Кетоацитоз (количество дней за год)

Ввод вручную

Число

26.

Дата снятия с учета

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

2.12. Описание раздела "Госпитализация и лечение"

Раздел "Госпитализация" содержит подробную информацию о направлениях на лечение и госпитализации пациента. В данный раздел медицинским работником вносятся сведения о таких видах лечения как лучевое лечение, гормоноиммунотерапия, специальное лечение, противопаркинсоническая терапия, тромболитическая терапия, лечение эпизода острого коронарного синдрома, направлении на санаторно-курортное лечение. Также здесь отражаются сведения о назначенных препаратах в ходе проводимого лечения.Раздел "Госпитализация и лечение" состоит из следующего набора полей.

Госпитализация

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз при поступлении

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Пациент взят на учет в ООД

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Дата постановки на учет

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата снятия с учета в ООД

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Дата получения документов от ОУЗ

Ввод даты с помощью Календаря/системная дата

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

6.

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МО

Ввод даты с помощью Календаря/системная дата

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

7.

Способ уведомления ОУЗ о дате госпитализации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Поле заполняется в случае наличия даты уведомления

8.

Дата направления документов в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

9.

Дата получения документов от ОУЗ

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Дата обращения пациента в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

11.

Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

12.

Дата поступления пациента в МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

13.

Условия оказания медицинской помощи

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Наблюдающая медицинская организация, наименование

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Отделение медицинской организации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Отделение стационара

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Поместить в лечебный отдел

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Диагноз направившей организации

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

19.

Диагноз при поступлении

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Диагноз клинический

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

21.

Морфологический диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Дата планируемой госпитализации

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

23.

Дата отсроченной госпитализации

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

24.

Дата фактической госпитализации

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

25.

Причина отсрочки госпитализации

Ввод вручную

Текст

26.

Необходимость согласовать дату госпитализации

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

27.

Цель госпитализации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

28.

Канал госпитализации пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Основание или способ поступления пациента на госпитализацию

29.

Причина госпитализации пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

30.

Форма госпитализации пациента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

31.

Госпитализация

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

32.

Номер истории болезни

Ввод вручную

Текст

33.

Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

34.

Результат (исход) госпитализации

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

35.

Продолжительность госпитализации (койко-дней)

Ввод вручную

Число

36.

Состояние пациента при выписке

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Примечание: в медицинских регистрах данное поле также имеет название "Результат госпитализации", "Исход заболевания"

37.

Дата выписки пациента из МО

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

38.

Особенности случая

Ввод вручную

Текст

39.

Вид оплаты

Справочник "Форма оплаты"

Выбор из предлагаемого перечня

40.

Направлен на санаторно-курортное лечение

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Химиотерапия

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Длительность терапии

Автоматически

Число

Разница даты начала и даты окончания терапии

6.

Вид химиотерапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Тип курса химиотерапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Применение на этапах лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Стандартные режимы химиотерапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Условия проведения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Место проведения

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Применение КХТ для лечения больного туберкулезом

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Дата первого обращения

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

16.

Режим химиотерапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

17.

Группа больного туберкулезом

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

18.

Группа диспансерного наблюдения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

19.

Дата первого обнаружения МЛУ

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

20.

Группа диспансерного наблюдения на момент обнаружения МЛУ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

21.

Дата регистрации по 4 режиму

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

22.

Проходил лечение препаратами 1-го ряда до установления МЛУ

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

23.

Проходил лечение препаратами 2-го ряда до установления МЛУ

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется для случая лечения больного туберкулезом

24.

Исход КХТ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

25.

Подтверждено микроскопией мокроты

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

26.

Подтверждено культуральным исследованием

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

27.

Подтверждено клинико-рентгенологически

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

28.

В связи с диагностикой МЛУ и перерегистрацией на 4 режим XT

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

29.

От туберкулеза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

30.

От других причин

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Уточнение параметра "Исход КХТ"

31.

Примечания

Ввод вручную

Текст

Уточнение параметра "Исход КХТ"

Лучевое лечение

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Длительность терапии

Автоматически

Число

Разница даты начала и даты окончания терапии

6.

Способ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Вид

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Метод

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Применение на этапах лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Радиомодификаторы

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Суммарная доза на опухоль (грамм)

Ввод вручную

Число

12.

Место проведения

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Суммарная доза на зоны регионального метастазирования (грамм)

Ввод вручную

Число

14.

Условия проведения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Гормоноиммунотерапия

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Длительность терапии

Автоматически

Число

Разница даты начала и даты окончания терапии

6.

Вид гормоноиммунотерапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Применение на этапах лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Условия проведения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Место проведения

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Осложнения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Специальное лечение

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Длительность терапии

Автоматически

Число

Разница даты начала и даты окончания терапии

6.

Проведение лечения первичной опухоли

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Причина незавершенности радикального лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Позднее осложнение лечения

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Хирургическое

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Дистанционная гамматерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое"

11.

Рентгенотерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое"

12.

Быстрые электроны

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое"

13.

Контактная и дистанционная гамматерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое"

14.

Контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое"

15.

Комбинированное

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Хирургическое и гамматерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Комбинированное"

17.

Хирургическое и рентгенотерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Комбинированное"

18.

Хирургическое и сочетанное лучевое

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Комбинированное"

19.

Химиопрепараты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Гормональные препараты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Противопаркинсоническая терапия

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Длительность терапии

Автоматически

Число

Разница даты начала и даты окончания терапии

6.

Код немедикаментозного лечения

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Диагноз установлен впервые

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Год появления первых симптомов заболевания

Ввод вручную

Дата (ГГГГ)

9.

Дата впервые назначенной противопаркинсонической терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Стадия болезни (по Хен-Яру)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Форма болезни

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Частота услуги

Ввод вручную

Число

Тромболитическая терапия

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата установления диагноза

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Тромболитическая терапия

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Предполагаемый вес пациента (кг)

Ввод вручную

Число

5.

Тип терапии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Дата и время начала терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элементов "Внутривенный, Внутриартериальный" справочника "Тип"

7.

Дата и время окончания терапии

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элементов "Внутривенный, Внутриартериальный" справочника "Тип"

8.

Рекомендуемая расчетная доза (мг)

Ввод вручную

Число

Параметр доступен при выборе элементов "Внутривенный, Внутриартериальный" справочника "Тип"

9.

Введенная доза актилизе (мг)

Ввод вручную

Число

Параметр доступен при выборе элементов "Внутривенный, Внутриартериальный" справочника "Тип"

10.

Дата и время начала внутривенного тромболизиса

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элемента "Комбинированный" справочника "Тип"

11.

Дата и время окончания внутривенного тромболизиса

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элемента "Комбинированный" справочника "Тип"

12.

Дата и время начала внутриартериального тромболизиса

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элемента "Комбинированный" справочника "Тип"

13.

Дата и время окончания внутриартериального тромболизиса

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе элемента "Комбинированный" справочника "Тип"

14.

Геморрагический инсульт

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

15.

Тяжесть состояния

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

16.

Сопутствующие заболевания

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

17.

Малый неврологический дефицит

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

18.

Значительный регресс очаговых симптомов до начала терапии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле " Тромболитическая терапия"

19.

Госпитализация более 4,5 часов от развития симптоматики

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле " Тромболитическая терапия"

20.

Диагностика типа инсульта более 4,5 часов от развития симптоматики

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

21.

Отказ пациента или родственников

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Не проводилась" в поле "Тромболитическая терапия"

Лечение эпизода ОКС

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата и время проведения тромболизиса

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

2.

Тип тромболитического агента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Эффективность тромболизиса

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Причина, по которой не проведен тромболизис

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Дата и время назначения аспирина

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

6.

Противопоказания к назначению аспирина

Флажок

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Дата и время назначения клопидогреля

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

8.

Стартовая доза клопидогреля

Ввод вручную

Число

9.

Дата и время назначения нитратов

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Способ введения нитратов

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Дата и время назначения гепарина

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

12.

Гепарин/низкомолекулярный гепарин

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

13.

Дата и время назначения фондапаринукса (арикстры)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

14.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa внутривенно

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Обезболивание

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Санаторно-курортное лечение

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата создания заявки

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

2.

Профиль СКУ, по которому направляется пациент на СКЛ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Наименование СКУ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Причина отправки пациента на СКЛ

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Код диагноза

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Дата выписки из стационара

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

7.

Клинический диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Сопутствующие заболевания

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Планируемая дата заезда

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Лечение с родителями

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Должностное лицо, принявшее решение о направлении на санаторно-курортное лечение, Ф.И.О.

Справочник ФРМП

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Дата заезда

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

13.

Длительность лечения

Ввод вручную

Число

14.

Дата рассмотрения заявки

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

15.

Необходимо подтвердить отправку на лечение

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Результат рассмотрения заявки

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Ф.И.О. должностного лица СКУ, принявшего решение о СКЛ

Справочник ФРМП

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Дата оформления путевки

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

19.

Дата прибытия

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

20.

Лечение завершено

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

21.

Дата завершения лечения

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Препараты

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Антиагреганты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

2.

Аспирин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

3.

Дипиридамол

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

4.

Клопидогрель

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

5.

Нитраты

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

6.

Тиклопидин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

7.

Агренокс

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антиагреганты"

8.

Антикоагулянты прямого действия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

9.

Гепарин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антикоагулянты прямого действия"

10.

Низкомолекулярные гепарины

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антикоагулянты прямого действия"

11.

Антикоагулянт непрямого действия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

12.

Варфарин (дозировка на постоянный прием)

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Антикоагулянты непрямого действия"

13.

Нейропротекторы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

14.

Магнезии сульфат

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

15.

Глицин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

16.

Семакс

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

17.

Церебролизин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

18.

Атовегин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

19.

Цитиколин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

20.

Кортексин

Дата первого приема - ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен при выборе "Нейропротекторы"

21.

Другие (название)

Ввод вручную

Текст

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

22.

Гипотензивные

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

23.

-блокаторы

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

24.

Ингибиторы АПФ

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

25.

Блокаторы Ca-каналов

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

26.

Диуретики

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

27.

Антагонисты кальция дигидропиридиновые

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

28.

Антагонисты кальция недигидропиридиновые

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

29.

-адреноблокаторы

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

30.

-адреноблокаторы

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

31.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

32.

Прямой ингибитор ренина (алискирен)

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

33.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Флажок Торговое название - ввод вручную

Логический Текст

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Гипотензивные"

34.

Снотворные, седативные, нейролептики

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

35.

Антидепрессанты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

36.

Миорелаксанты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

37.

Сердечные гликозиды

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

38.

Препараты для инфузионной терапии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

39.

Раствор хлорида натрия 0,9%

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

40.

Раствор хлорида натрия 0,45%

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

41.

Гипертонический раствор хлорида натрия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

42.

Гелофузин

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

43.

Липофундин

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

44.

Альбумин

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

45.

Кровь и ее препараты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

46.

Раствор Рингера

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

47.

Глюкоза 5%

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

48.

Глюкоза 10%

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

49.

ГЭК

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

50.

ГиперХАЭС

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

51.

Плазма

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

52.

Реополиглюкин

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

53.

Полиглюкин

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

54.

Манит

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

55.

Реоглюман

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

56.

Глицерол

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

57.

Растворы аминокислот

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

58.

Жировые эмульсии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен при выборе "Препараты для инфузионной терапии"

59.

Инсулинотерапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

60.

Сахароснижающие препараты

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

61.

Статины

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

62.

Антибактериальные препараты (торговое название)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

63.

Добавить препарат

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Автоматическое сохранение даты и времени начала терапии

64.

Другие препараты (указать)

Ввод вручную

Текст

2.13. Описание раздела "Вмешательства и процедуры"

Раздел содержит сведения обо всех перенесенных пациентом медицинских вмешательствах и (или) проведенных процедурах. Сведения этого раздела также могут послужить основой для принятия медицинским работником решения о необходимости назначения льготы, присвоении инвалидности, определении группы здоровья пациента и др.Раздел "Вмешательства и процедуры" состоит из следующего набора полей.

Оперативное (хирургическое) вмешательство

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Предоперационный диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Дата проведения (выполнения) операции

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Код операции

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Согласно номенклатуре работ и услуг

5.

Код операции

Ввод вручную

Текст

6.

Название операции

Ввод вручную

Текст

7.

Тип операции (кардио)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Описание операции

Ввод вручную

Текст

9.

Место проведения

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Условия проведения операции

Справочник "Условия проведения"

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Ф.И.О. врача, проводившего операцию

Ввод вручную

Текст

12.

Код хирурга

Ввод вручную

Текст

13.

Код отделения

Ввод вручную

Текст

14.

Вид анестезии

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Доза (концентрация)

Ввод вручную

Текст

16.

Интраоперационное морфологическое исследование операционного материала

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Использование эндокринологического оборудования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Использование лазерного оборудования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

19.

Использование криогенного оборудования

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Код осложнения

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

21.

Осложнения интраоперационные

Справочник "Осложнения"

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Осложнения послеоперационные

Справочник "Осложнения"

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Осложнения течения послеоперационного периода

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Послеоперационный диагноз

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

25.

Длительность операции

Ввод вручную

Число

26.

Требуется повторная операция

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Осложнения течения послеоперационного периода

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Менингит

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Вентрикулит

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Эпи-субдуральная эмпиема

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Нагноение послеоперационной раны, в том числе ликворошунтирующей системы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Раневая ликворея

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Рецидив внутримозговой гематомы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Нарушение функционирования ликворошунтирующей системы

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Тромбоз в месте установки стента при стентировании сонных артерий

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Рестеноз после стентирования сонных артерий или после каротидной эндартэктомии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Эмболия сосудов головного мозга после стентирования сонных артерий

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Стойкий спазм сосудов внутренней сонной артерии

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля после выбора параметров "Тромбоз в месте установки стента при стентировании сонных артерий", "Рестеноз после стентирования сонных артерий или после каротидной эндартэктомии", "Эмболия сосудов головного мозга после стентирования сонных артерий", "Стойкий спазм сосудов внутренней сонной артерии".

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

С развитием ТИА

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

С развитием ишемического инсульта

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Асимптомный

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Вмешательства и процедуры

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Общие

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Дата и время начала применения

2.

Бинтование ног

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

3.

Компрессионный трикотаж

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

4.

Катетеризация центральной вены

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

5.

Зондовое питание

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

6.

Противопролежневый матрас

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

7.

Катетеризация мочевого пузыря

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

8.

Санация дыхательных путей

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

9.

Оксигенотерапия

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

10.

Оценка функции глотания

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

11.

Биопсия

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

12.

Аспирационная диагностическая пункция

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

13.

Хирургические

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Люмбальная пункция

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

15.

Трахеостомия

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

16.

Интубация трахеи

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

17.

Уровень сознания на момент проведения (балл по ШКГ)

Ввод вручную

Число

Параметр доступен после выбора "Интубация трахеи"

18.

Аппаратная ИВЛ

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

19.

Декомпрессия при инфаркте мозга

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

20.

Вентрикулярное дренирование

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

21.

Локальный фибринолиз кровоизлияния

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

22.

Удаление внутримозговой гематомы

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

23.

Открытое удаление

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Удаление внутримозговой гематомы"

24.

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Удаление внутримозговой гематомы"

25.

Эндоскопическая аспирация

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Удаление внутримозговой гематомы"

26.

Сочетание

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Удаление внутримозговой гематомы"

27.

Хирургическое лечение аневризмы

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

28.

Открытое клипирование

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое лечение аневризмы"

29.

Эндоваскулярное вмешательство

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое лечение аневризмы"

30.

Хирургическое лечение АВМ

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Общие"

31.

Открытое удаление

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое лечение АВМ"

32.

Эндоваскулярное вмешательство

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое лечение АВМ"

33.

Радиохирургия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Параметр доступен после выбора "Хирургическое лечение АВМ"

34.

Каротидная эндартэктомия

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

35.

Каротидное стентирование

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

36.

Вентрикуло-перитонеальное (-атриальное) шунтирование

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Хирургические"

37.

Коронарная ангиография

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

38.

Средний отдел правой коронарной артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

39.

Дистальный отдел правой коронарной артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

40.

Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную, Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

41.

Ствол левой коронарной артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

42.

Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

43.

Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

44.

Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

45.

Первая диагональная ветвь

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

46.

Вторая диагональная ветвь

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

47.

Средний отдел огибающей артерии

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

48.

Другие тупоконечные сегменты

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

49.

Правые заднебоковые сегмент и ветви

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

50.

Шунт

Ввод с помощью Календаря. % сужения сосуда - ввод вручную. Кровоток TIMI - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Текст

Текст

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Параметр доступен после выбора "Коронарная ангиография"

51.

Ангиопластика

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

52.

Экстренная реперфузия путем ангиопластики

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

53.

Противопоказания для проведения ангиопластики

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

54.

Число установленных стентов

Ввод вручную

Число

55.

Тип стента

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

56.

Реабилитационные

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

57.

Устройства для восстановления сердечного ритма

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

58.

Установленный внутренний контрпульсатор

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

59.

Дыхательная гимнастика

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

60.

Ранняя вертикализация

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

61.

Позиционирование

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

62.

Трансфер

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

63.

Кинезиотерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

64.

Физиотерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

65.

Логопедическая коррекция нарушений речи

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

66.

Логопедическая коррекция нарушений глотания

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

67.

Механотерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

68.

Роботизированная механотерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

69.

БОС - тренинг

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

70.

Занятия на тренажерах

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

71.

Эрготерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

72.

Психотерапия

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

73.

Когнитивный тренинг

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

74.

Ортезирование

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

75.

Массаж

Дата применения - ввод с помощью Календаря. Количество процедур - ввод вручную.

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Число

Выбор соответствующих числа, месяца и года.

Параметр доступен после выбора "Реабилитационные"

76.

Добавить

Ввод вручную

Вмешательства и процедуры для новорожденных

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Согревание лучистым теплом

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Теплосберегающий пакет/пленка

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Санация верхних дыхательных путей

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Интубация трахеи

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

5.

Санация трахеи

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

6.

Респираторная терапия

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Продленное раздувание маской

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

8.

CPAP-терапия

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Искусственная вентиляция легких

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

давление на вдохе (PiP)

Ввод вручную

Число

11.

давление на выдохе (PEEP)

Ввод вручную

Число

12.

частота вентиляции R

Ввод вручную

Число

13.

время выдоха Tin

Ввод вручную

Число

14.

содержание O2 в контуре FiO2

Ввод вручную

Число

15.

Непрямой массаж сердца

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

16.

Катетеризация пупочной вены

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

17.

Лекарственная терапия

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

18.

Другие мероприятия

Ввод вручную

Текст

2.14. Описание раздела "Оказание СМП"

В данном разделе собрана информация о том, какая специализированная медицинская помощь (высокотехнологичная медицинская помощь) была оказана пациенту.Раздел "Оказание СМП" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Вид талона

Справочник

(СМП ВМП)

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата оформления талона

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Талоны на проезд предоставляются

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Дата выдачи талона на проезд для отдельных категорий граждан

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Номер талона на проезд

Ввод вручную

Текст

6.

Нуждается в сопровождении

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

7.

Ф.И.О. сопровождающего лица

Ввод вручную

Текст

Поле заполняется, если указано условие "Да" в поле "Нуждается в сопровождении"

8.

Обращение за помощью

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Источник финансирования

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

10.

Направление на ВМП

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

11.

Причина направления на ВМП

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

12.

Причина неоказания ВМП

Ввод вручную

Текст

13.

Код принятого решения (ВМП)

Справочник "ВМП"

Выбор из предлагаемого перечня

14.

Результат обращения за ВМП

Справочник "ВМП"

Выбор из предлагаемого перечня

15.

Выберите должностное лицо

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

16.

ФИО должностного лица

Ввод вручную

Текст

17.

Наименование должности

Ввод вручную

Текст

18.

N служебного телефона должностного лица

Ввод вручную

Текст

19.

Адрес официальной электронной почты

Ввод вручную

Текст

20.

Дата принятия решения (ВМП)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

21.

Код диагноза по МКБ-10

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

22.

Код профиля ВМП

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

23.

Модель (ВМП)

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

24.

Код вида оказанной ВМП (основной)

Справочник "Вид ВМП"

Выбор из предлагаемого перечня

Примечание: перечень видов

25.

Код вида оказанной ВМП (дополнительный)

Справочник "Вид ВМП"

Выбор из предлагаемого перечня

ВМП в соответствии с

26.

Метод лечения (ВМП)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Приказом Минздравсоц-развития от 28.12.2011 N 1690н

27.

Рекомендовано (ВМП)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

28.

Завершение лечения по ВМП

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

29.

Отказано (ВМП)

Ввод вручную

Текст

Указывается причина отказа от оказания ВМП

30.

Реабилитация после оказания ВМП

Справочник "ВМП"

Выбор из предлагаемого перечня

31.

Дата принятия решения о реабилитации (ВМП)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

32.

Проведена реабилитация (восстановительное лечение) (ВМП)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

33.

Решение Комиссии ФГУ (СМП)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

34.

Дата рассмотрения решения Комиссии ФГУ (СМП)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

35.

Номер протокола Комиссии ФГУ (СМП)

Ввод вручную

Число

36.

Перечень документов и перечень рекомендаций по дообследованию (при необходимости) (СМП)

Ввод вручную

Текст

2.15. Описание раздела "Рецепты на лекарственные средства"

Раздел содержит подробную информацию о выписанных медицинскими работниками рецептах на лекарственные средства для пациента. Информация о рецептах включает в себя сведения об организации и враче, выдавшем рецепт на лекарственное средство, сведения о лекарственных средствах (международное непатентованное наименование или группировочное наименование, а случае их отсутствия торговое наименование, форма и доза выпуска), дозу, выписанную по рецепту, сведения о рецепте (серия, номер, дата выписки), стоимость рецепта, источник финансирования и прочее.Данный раздел позволяет контролировать медицинскому работнику и пациенту число и виды выписанных пациенту рецептов, объем принятых в ходе лечения доз лекарственных средств, длительность приема препаратов.Раздел "Рецепты на лекарственные средства" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство

Справочник "ОКПО"

Маска ввода

2.

Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт на лекарственное средство

Ввод вручную (СНИЛС)

Маска ввода

3.

Код операции

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

4.

Серия рецепта

Автоматически

Маска ввода

Присваивается при оформлении рецепта медицинским работником

5.

Номер рецепта

Автоматически

Маска ввода

Присваивается при оформлении рецепта медицинским работником

6.

Дата выписки рецепта

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

7.

Код территории отпуска лекарственного средства

Справочник "ОКАТО"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

8.

Международное непатентованное название выписанного лекарственного препарата

Справочник ГРЛС "Международное непатентованное наименование"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

9.

Наименование отпущенного лекарственного препарата

Справочник ГРЛС "Торговое наименование"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

10.

Форма выпуска лекарственного средства

Справочник ГРЛС "Лекарственная форма"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

11.

Доза лекарственного препарата

Связанный справочник ГРЛС "Дозировка"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

12.

Количество доз в упаковке лекарственного препарата

Связанный справочник ГРЛС "Количество в потр. упаковке"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о лекарственном средстве

13.

ОГРН аптечного учреждения, отпустившего лекарственный препарат по рецепту

Справочник "ОГРН"

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о рецепте на лекарственное средство

14.

Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного препарата

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

Информация о рецепте на лекарственное средство

15.

Выписанное по рецепту количество доз лекарственного препарата

Ввод вручную

Текст

Информация о рецепте на лекарственное средство

16.

Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства

Ввод вручную

Текст

Информация о рецепте на лекарственное средство

17.

Серийный номер отпущенной по рецепту упаковки лекарственного препарата

Ввод вручную

Маска ввода

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о рецепте на лекарственное средство

18.

Кратность приема дозы лекарственного средства

Ввод вручную

Текст

19.

Способ введения лекарственного препарата

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

20.

Стоимость рецепта (руб.)

Ввод вручную / Государственный реестр предельных отпускных цен

Число

Информация о рецепте на лекарственное средство

21.

Источник финансирования

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

Информация о рецепте на лекарственное средство

22.

Профилактика

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

В случае назначения медицинским работником курсового лечения лекарственными средствами в ЭМК необходимо сохранять сведения о дате начала и окончания приема препарата, числе принятых доз и длительности периода лечения.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

ФИО врача, назначившего курс приема лекарственного средства

Справочник ФРМП

Выбор из предлагаемого перечня

2.

Дата назначения

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

3.

Дата начала лечения (приема препарата)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

4.

Дата окончания лечения (приема препарата)

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

5.

Число принятых доз

Ввод вручную

Число

6.

Число пропущенных доз

Ввод вручную

Число

7.

Период лечения

Автоматически

Число

2.16. Описание раздела "Временная нетрудоспособность"

Данный раздел содержит информацию о выданных пациенту листах нетрудоспособности: реквизиты документа, причины выдачи, продолжительность временной нетрудоспособности, кем лист временной нетрудоспособности был выдан - по всем заболеваниям, в связи с которыми был выдан лист временной нетрудоспособности.Раздел "Временная нетрудоспособность" состоит из следующего набора полей.

N п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Статус листа временной нетрудоспособности (ЛВН)

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

2.

МО, выдавшее ЛВН

Справочник МО

Выбор из предлагаемого перечня

3.

Ф.И.О. медицинского работника, выдавшего ЛВН

Ввод вручную

Текст

4.

Должность медицинского работника, выдавшего ЛВН

Ввод вручную

Текст

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н

5.

Номер ЛВН

Ввод вручную

Маска ввода

6.

Серия ЛВН

Ввод вручную

Маска ввода

7.

Причина выдачи

Справочник

Выбор из предлагаемого перечня

8.

Заболевание, в связи с которым выдан ЛВН

Справочник "МКБ-10"

Выбор из предлагаемого перечня

9.

Дата начала

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

10.

Дата окончания

Ввод даты с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года из календаря

11.

Число дней нетрудоспособности

Расчетный параметр (автоматическое заполнение)

Число

Разница даты начала и окончания нетрудоспособности

Электронный текст документаподготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:официальный сайт Территориального фондаобязательного медицинского страхованияСтавропольского краяwww.skfoms.ruпо состоянию на 18.07.2014

docs.cntd.ru

«за» и «против» › Статьи и новости › ДокторПитер.ру

Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как "ползание под кожей земляного червяка", "наваливающиеся стены" и "как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного". На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая "рыба", в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного - это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто "забыл" поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время - это плюс. Минус - к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП - это не главное.  3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это "ушло" на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь - попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок - и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО - масса. Будет ли их меньше? Однозначно - нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в "своем" документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист - и в МО и прокуратуру уйдут "правильные" файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: "дописать той же ручкой" и "выдрать нафик и переписать заново". Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных "для всех сочувствующих" - как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе...  4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала - на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку "покатать"? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?  5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я - да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде - о правах пациента или о ведении ЭМК?  6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги "закрытой" сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа "ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения" - миф.  7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в "Одноклассниках". Уже сейчас раздаются ворчания "заставят - уйду на пенсию". А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из "стариков" так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова... Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения "о главном", ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники - так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на "болячки", но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.  8. Возможность доступа к "всемирной паутине" на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой - запретит? И куда я смогу случайно или специально "слить инфу" о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем... О врачебной тайне, да.... Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение - есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов - есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт - в российских "закрытых сетях для врачей". И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны...  9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз ? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного "бумажки". Время - деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение - наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание "почетный врач-стахановец", принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим "причину обращения" и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: "Вы что, предыдущие записи коллег не читали?" Нет, не читали. Некогда. Мы - стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План - вот наш кумир... Извините, зарапортовалась....  10. И — главное. Или не очень. "Интернет висит".

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах...Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что "комп завис" нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена... простите, доктор... Так и вижу листок на поликлинике "Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра"   Итак, я — за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

Источник: evrika.ru

doctorpiter.ru

что это такое и для чего она необходима?

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Общие сведения

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта и ее роль в практике

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

Содержание карт

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.

  1. Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
  2. Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

  • описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
  • соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
  • отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
  • понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
  • рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

Требования к оформлению карты

Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:

  • заполнять титульный лист только в соответствии с приказом № 255 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004;
  • отражать все жалобы пациента, анамнез болезни, клинический диагноз, результаты объективного обследования, лечебные и диагностические мероприятия, повторные консультации и информацию, касающуюся наблюдения больного на предгоспитальном этапе;
  • фиксировать и выявлять факторы риска, способные усугублять тяжесть и течение болезни, а также влияние на ее исход;
  • фиксировать время и дату каждой записи;
  • излагать обоснованную и объективную информацию, которая обеспечит защиту медперсонала от возможных жалоб или судебных исков;
  • оговаривать любые дополнения и изменения с указанием даты их внесения и подписью врача;
  • своевременно направлять пациента на социальную экспертизу или же заседание врачебной комиссии;
  • обосновывать назначенную терапию для пациентов льготной категории;
  • для больных льготной категории предусматривать выписку рецептов в трех экземплярах, один из которых должен обязательно вклеивается в карту.

Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.

fb.ru

Электронная медицинская карта | ИТ в здравоохранении ЦК

по прочтениям

Инновации и комфорт

Владимир Макаров: "В течение трех лет планируем все стационары превратить в цифровые"

Технологии «умного города» предназначены не только для тех, кто непосредственно вовлечен в процесс инновационного развития, но и для огромного количества тех, кто желал бы сохранить традиционный уклад своей жизни. Выступая на международной конференции Startup Village, Владимир Макаров, заместитель руководителя Департамента информационных технологий Москвы, подчеркнул, что «умный город» подразумевает не только использование всевозможных технологий, но и психологическое спокойствие человека в среде, где он живет. И чтобы добиться этого, нужно найти правильный баланс между инновациями и сохранением старого, привычного пространства.

Произошедший технологический скачок огромен: если в 2010 году только 2% госуслуг предоставлялись дистанционно, то сейчас таковых уже 62%. При этом около 40% записи на прием к врачу до сих пор идет через информационные терминалы, так как людям хочется иметь в руках бумажный талон. В то же время коллапс с отключением на несколько недель Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) в 2016 году и вынужденный возврат к прежним способам записи на прием вызвал огромную волну негатива.

«Без ИТ сегодня системе здравоохранения невозможно достичь целевых показателей по продолжительности жизни и доступности медпомощи и сохранить то, что уже достигнуто», – уверен Макаров. По мере старения населения востребованность медицинской помощи будет только расти. В ближайшие 10-15 лет необходимо в разы повысить эффективность системы здравоохранения. Однако ресурсы, особенно человеческие, соответствующими темпами расти не смогут. А потому придется прибегнуть и к технологиям на стыке телеметрии и телемедицины, и к носимым устройствам, и к распределенным вычислениям, и к анализу Больших Данных.

 

читать дальше > 11.07.2017

Теги: ЕМИАС, Опыт, Электронная медицинская карта

ПМЭФ-2017: «Электронное здравоохранение» от «Ростехнологий»

Раскрывая тему развития цифровой экономики, госкорпорация «Ростех» представила на Петербургском международном экономическом форуме 2017 года  один из ключевых экосистемных проектов – «Электронное здравоохранение». Главным его результатом должно стать повышение качества и доступности медицинской помощи. Ядро проекта – Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). По заказу Минздрава Национальный центр информатизации, входящий в состав «Ростеха», работает над комплексной распределенной системой, которая призвана обеспечить эффективную информационную поддержку граждан и организаций здравоохранения.

 

читать дальше > 08.06.2017

Теги: ЕГИСЗ, Минздрав, Ростех, Электронная медицинская карта

Ondoc: 41% медиков считает, что данные с носимых устройств могут помочь принимать врачебные решения

Как показал опрос, проведенный в мае 2017 года сервисом Ondoc, врачи полагают, что смогут сопровождать пациентов удаленно примерно 19% своего рабочего времени.Опрос, в котором приняли участие 1,1 тыс врачей и руководителей медицинских учреждений, организован при содействии клиник-клиентов Ondoc, закрытой социальной сети «Врачи РФ», Ассоциации руководителей медицинских организаций и лидеров мнений российского рынка частной медицины. Больше половины врачей (55%) готовы начать консультировать пациентов на расстоянии (например, в текстовом или видео-чате), если в клинике им обеспечат специальные инструменты для дистанционного общения. При этом управленцы считают, что только 31% врачей готовы оказывать телемедицинские услуги. 79% докторов уже общались со своими пациентами по телефону, Skype или по электронной почте или телефону,  то есть удаленным сопровождением пациентов уже занимались 4 из 5 врачей.

 

читать дальше > 08.06.2017

Теги: Аналитика, Медицинская информационная система, Мобильное здравоохранение, Телемедицина, Электронная медицинская карта

В 2018 году петербуржцы получат доступ к данным электронных медкарт

О планах по внедрению городских электронных медицинских карт в северной столице рассказал на конференции «Опыт внедрения российских программных продуктов в сфере здравоохранения» директор Санкт-Петербургского «Медицинского информационно-аналитического центра» (СПб МИАЦ) Геннадий Орлов. По его словам, работы по созданию персональной электронной медицинской карты уже ведутся. Медицинские данные консолидируются на региональном уровне в интегрированную электронную медицинскую карту (ИЭМК), куда c 2015 года собираются сведения о случаях обслуживания пациентов в государственных медицинских организациях, а также данные лабораторных исследований и диагностические изображения. Уже сейчас 60% результатов всех лабораторных исследований поступают к врачу в электронном виде, уточнил он.

 

читать дальше > 10.11.2016

Теги: Санкт-Петербург, Электронная медицинская карта, Электронные госуслуги

Яндекс запишет к врачу

Компания Яндекс запустила экспериментальное приложение Яндекс.Здоровье, c помощью которого можно быстро найти подходящую клинику и записаться на прием к врачу. Приложение работает в Москве и доступно для мобильных устройств на платформах iOS и Android.

Яндекс.Здоровье позволяет записаться к врачу без звонка в регистратуру. Выбрать клинику пользователи могут на карте города или в списке. Затем останется указать врача и удобный интервал времени для визита. Если человек не знает, какой специалист ему нужен, он может пройти опрос, который поможет понять, с какого врача лучше начать. В приложении удобно также хранить назначения специалистов, для этого нужно их сфотографировать и приложить к записям в разделе «Медкарта».

 

читать дальше > 07.11.2016

Теги: Мобильное здравоохранение, Электронная медицинская карта, Яндекс

www.osp.ru

Амбулаторное ведение. Амбулаторная программа, программное обеспечение для учета амбулаторного журнала, амбулаторной карты. Работа с амбулаторией, управление, производственный контроль амбулатории. Амбулаторный софт, приложение, система

  • В программе можно вести электронную историю болезни

    История болезни

  • По различным диагнозам по МКБ уже составлен план требуемого обследования и лечения

    Протоколы лечения

  • Все результаты анализов также могут храниться в программе

    Результаты анализов

  • К истории пациента можно прикреплять снимки и любые файлы

    Хранение снимков

  • Чтобы пациенты не ждали приема в очереди, можно использовать предварительную запись

    Запись пациентов

  • Вы сможете выполнять как массовую СМС-рассылку, так и настроить отправку индивидуальных сообщений, например, о том, что сегодня назначен прием

    СМС-рассылка

  • Есть возможность использовать дисконтные карты

    Использование карт

  • Сдельная зарплата врачей или бонусы при направлении пациента на исследования могут рассчитываться автоматически

    Зарплата врачей

  • Вы сможете вести полноценный финансовый учет: проводить доходы, любые расходы, видеть прибыль и смотреть различные аналитические отчеты

    Финансовый учет

  • Поддерживается автоматическое и ручное списание медикаментов и материалов на проведение исследований. Продажи в режиме аптеки

    Учет медикаментов

  • Любой фирменный бланк в формате MS Word может быть задан в качестве шаблона для заполнения

    Заполнение форм

  • Для директора предусмотрен целый комплекс управленческих отчетов, которые помогут проанализировать деятельность организации с разных сторон

    Отчеты директору

  • Клиенты смогут записываться на вашем сайте к любому сотруднику в выбранном филиале. Актуальное расписание и расценки на услуги

    Онлайн запись

  • Ваши пациенты смогут узнать на сайте о готовности анализов и скачать результаты в личном кабинете

    Интеграция с сайтом

  • Ультра-современная функция связи с АТС позволит видеть данные звонящего, эпатировать клиента, сразу обращаясь к нему по имени, не тратить ни секунды на поиск информации

    Телефония

  • Надежный контроль обеспечит интеграция с камерами: программа в титрах видеопотока укажет данные по продаже, полученной оплате и другую важную информацию

    Видеонаблюдение

  • Установив экран с наглядным расписанием по сотрудникам и кабинетам, вы несомненно поднимите престиж вашей компании в глазах клиентов и повысите собственный контроль

    Вывод на экран

  • Вы сможете быстро внести первоначальные данные, необходимые для работы программы. Для этого используется удобный ручной ввод или импорт данных

    Быстрый старт

  • Мы добавили множество красивейших шаблонов, чтобы работа в нашей программе приносила еще большее удовольствие

    Красивый дизайн

  • Интерфейс программы настолько легок, что в ней может быстро разобраться даже ребенок

    Легкая программа

  • www.usu.kz

    Электронная медицинская карта и принципы ее организации.

    В современной жизни все неожиданно стало «электронным»: электронное правительство, электронные услуги, электронные книги и библиотеки. Что это - веянье моды? Безусловно! Но, с другой стороны, наша жизнь стремительно меняется, «электронизируясь» в очень многих сферах: почти полностью переехали в интернет кассы авиабилетов, не цифровая фотография осталась уделом эстетов, да и бумажные книги явно уступают свои позиции. В последнее время стало заметно, что в московском метро электронных книжек и всяческих планшетов в руках у людей явно больше, чем обычных книг и журналов.

    А что же здравоохранение? В первую очередь, врачи и пациенты – обычные люди. И, как и большинство обычных людей, они имеют дома компьютер с интернетом, в портфеле планшет, а в кармане смартфон. Многие врачи имеют компьютер на работе. Есть медицинские организации, где трудно найти рукописную бумажку – большинство медицинских  документов готовится с помощью компьютера, используемого в качестве продвинутой печатной машинки. Ну а дальше? Дальше распечатанный документ подклеивается в историю болезни и живет привычной «бумажной» жизнью! Понятие электронной медицинской карты пока еще звучит для здравоохранения как явная экзотика. И это при том, что Минздрав обещает в середине 2013 года запустить федеральный сервис Интегрированной электронной медицинской карты (ИЭМК), объединяющий воедино все электронные медицинские карты.

    В России при обсуждении проблем, связанных с электронной медицинской картой, очень часто уповают на международные стандарты и богатый опыт, существующий в зарубежной практике. Однако, по нашему мнению, проблема перехода от бумажного способа ведения медицинской документации к электронному в полной мере не решена нигде в мире. Разнообразие международных стандартов, часто конкурирующих друг с другом даже внутри одной разрабатывающей их организации (например, HL7 версий 2 и 3), а также провал ряда крупных европейских проектов (например, в Великобритании) свидетельствуют о том, что проблема электронной медицинской карты далека от разрешения. И в этом вопросе нельзя говорить о серьезном отставании России. Все крупные страны[3] находятся на относительно стартовых позициях, а наш традиционный соперник США развивает проект глобальной информатизации здравоохранения практически параллельным с нами курсом[4]. Важно также подчеркнуть, что проблема электронных медицинских карт имеет очень большие «национальные особенности» и чрезвычайно тесно связана с особенностями системы здравоохранения в конкретной стране. Поэтому говорить о сколько-нибудь «прямом» переносе опыта других стран не приходится. 

    На сегодняшний день даже на вопрос о том, что же такое «Электронная медицинская карта» – не всегда просто ответить. Цель данной статьи - определить принципы организации электронных медицинских карт на всех уровнях (снизу доверху), обеспечивающие максимальную полезность этого нового электронного инструмента для пациентов и работников здравоохранения. Мы принципиально ставим пациентов на первое место и уделяем им в этой статье большое внимание. Может быть, стоило написать отдельную статью для журнала «Пациент и информационные технологии», но, пока его нет, «пациентские» темы приходится освещать в журнале для врачей.    

    Электронная медицинская карта (ЭМК) – что это? 

    Невзирая на широкое и повсеместное употребление термина ЭМК, конкретное содержание этого термина и связанного с ним комплекса задач недостаточно ясно определено. Система определений в сфере медицинской информатики еще не достаточно устоялась. Специалисты пользуются целым рядом распространенных терминов, интуитивно вкладывая в них определенное, не всегда одинаково понимаемое содержание. Такая ситуация характерна как для России, так и для всего мира. Дополнительная серьезная проблема возникает при переводе международных англоязычных терминов на русский язык. Эта проблема важна особенно сейчас, при массовом переводе международных стандартов. Следует подчеркнуть, что при переводе международных терминов необходимо добиться не только лингвистической точности, но  и соответствия терминам, общепринятым в России. Проблеме согласования ключевых понятий и соотнесения их с международными терминами посвящена специальная работа [2,3]. Все многообразие используемых в международной практике понятий приведено в [4], однако восприятию этого документа мешают значительные недостатки в его переводе, связанные с отсутствием устоявшейся русскоязычной системы понятий.

    Именно в [2] в 2009 году впервые была приведена целостная система терминов, связанных с понятием ЭМК. Эта система стала основой для проекта национального стандарта (ГОСТ) «Электронная медицинская карта. Основные принципы, термины и определения». В течение последних полутора лет этот проект широко обсуждался, в том числе в интернете в рамках экспертной сети Госбук (www.gosbook.ru).  В настоящее время доработанный проект стандарта доступен на сайте Минздрава РФ – egisz.rosminzdrav.ru [5].

    Прежде, чем перейти к обсуждению самих терминов, важно подчеркнуть, что это вопрос далеко не схоластический. Именно эта система терминов определяет архитектуру всей экосистемы Электронных медицинских карт, взаимодействия и взаимоотношения между ее уровнями и составляющими. Именно поэтому приводим все 9 определений целиком. 

    Термины и определения

    1.    Персональная медицинская запись (ПМЗ) – любая запись,  имеющая отношение к здоровью конкретного человека и выполненная конкретным лицом. ПМЗ – это квант информации о здоровье субъекта, характеризующийся конкретным автором, отвечающим за содержимое этой записи, а также конкретным контекстом и моментом выполнения этой записи.

     

    2.    Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) – любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе. ЭПМЗ привязана к конкретному электронному хранилищу, а также характеризуется моментом размещения в этом хранилище.

     

    3.    Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. Правила сбора, хранения и использования ЭМК, а также права доступа к ней устанавливаются медицинской организацией на основе национального стандарта ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», а также в соответствии с требованиями законодательства и нормативными документами МЗСР РФ.

     

    Примечание 1. Термин ЭМК является аналогом международного термина Electronic Medical Record (EMR).

     

    Примечание 2. Термин ЭМК предполагает объединение всей информации о пациенте, имеющейся в данной медицинской организации в электронной форме, – всех ЭПМЗ данного пациента. При этом ЭПМЗ внутри электронной медицинской карты могут быть дополнительно объединены в группы, относящиеся, например, к конкретному законченному случаю заболевания (в амбулаторной практике) или к конкретной госпитализации (при стационарном лечении). При этом некоторые ЭПМЗ могут не входить ни в одну из групп и не относиться ни к какой конкретной госпитализации или законченному случаю заболевания.

     

    Примечание 3. Традиционно, в соответствии с типом медицинской организации, говорят об:

    §  «электронной медицинской карте амбулаторного больного» для амбулаторий, поликлиник, диагностических центров, диспансеров, поликлинических отделений стационаров или специализированных медицинских центров, частных врачей, коммерческих лабораторий и др.;

    §  «электронной медицинской карте стационарного больного» для стационаров или «электронной истории болезни», под которой чаще всего понимают электронные медицинские записи, относящиеся к конкретной госпитализации.

     

    В ряде специализированных медицинских организаций существуют и другие термины, обозначающие специальные формы медицинских карт (история родов, история развития новорожденного и др). Все эти карты представляют собой объединение медицинских записей, относящихся к какому-то отдельному эпизоду лечения для конкретного пациента.

     

    Создание электронных аналогов этих частных медицинских карт не представляется целесообразным, поскольку они могут входить, как определенные группы записей (см. примечание 2), в единую электронную карту данного индивида, объединяющую все его электронные персональные медицинские записи, известные в данной медицинской организации.

     

    4.    Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых и используемых несколькими медицинскими организациями. Что касается хранения ИЭМК, то входящие в него электронные персональные медицинские записи (ЭПМЗ) могут храниться как централизованно, так и распределенно (в различных медицинских организациях). При распределенном хранении доступ к отдельным ЭПМЗ, входящим в ИЭМК, осуществляется через централизованный индекс, содержащий информацию о месте хранения и способе доступа к каждой ЭПМЗ. Интегрированная электронная медицинская карта может быть создана группой медицинских организаций или органом управления здравоохранения. Способ управления ИЭМК, хранения информации в ней, права доступа и стандарты информационного обмена и интероперабельности должны быть определены организациями, создающими ИЭМК. Общие требования к ИЭМК должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте. 

     

    Примечание. Термин ИЭМК является аналогом международного термина Electronic Health Record (EHR).

        

    5.    Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), поступивших из различных источников и относящихся к одному человеку, который и осуществляет их сбор, управление ими, а также определяет права доступа к ним. Хранение ПЭМК может осуществляться ее владельцем на собственных электронных носителях (личном компьютере, устройствах флэш-памяти и др.) или в специализированных хранилищах, доступных через сеть интернет или другие каналы связи. В последнем случае хранение, а также предоставление сервиса ведения и управления ПЭМК осуществляет специализированный провайдер на основании соглашения, заключенного с владельцем ПЭМК. Общие требования к провайдерам ПЭМК и предоставляемому ими сервису, а также к системам ведения ПЭМК на личных электронных носителях должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.

     

    Примечание 1. Термин ПЭМК является аналогом международного термина Personal Health Record (PHR).

     

    Примечание 2. Персональные электронные медицинские карты особенно важны в переходный период, когда значительная часть информации не попадает в электронные медицинские карты медицинских организаций и в интегрированные электронные медицинские карты. В этой ситуации ответственным и заинтересованным пациентам предоставляется возможность собрать более полный объем медицинской информации о себе. В том числе и из медицинских организаций, не участвующих в ведении интегрированных электронных медицинских карт (например, коммерческих медицинских организаций). Кроме того, ПЭМК предоставляет пациенту и его доверенным лицам вносить информацию о состоянии собственного здоровья, физиологических параметрах своего организма и иную информацию, связанную с собственным здоровьем. Ведение ПЭМК обеспечивает большую вовлеченность пациента в лечебный процесс и повышает качество лечения.       

     

    6.    Электронный медицинский архив (ЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее электронные медицинские карты (ЭМК) пациентов одной медицинской организации, а также другие наборы данных и программное обеспечение (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и электронно-цифровой подписи и др.), необходимые для полноценного функционирования систем ведения электронных медицинских карт в данной медицинской организации. Требования в отношении ЭМА устанавливаются медицинской организацией на основании общих требований, изложенных в ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения».

     

    7.    Интегрированный электронный медицинский архив (ИЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее интегрированные электронные медицинские карты (ИЭМК), собираемые и используемые несколькими медицинскими организациями, а также другие наборы данных и программное обеспечение, необходимые для совместного использования хранимых ИЭМК. ИЭМА создается группой медицинских организаций для совместного использования или органом управления здравоохранением. Хранение информации в рамках ИЭМА может быть централизованным или распределенным. В последнем случае доступ к информации ИЭМК пациентов осуществляется через централизованный индекс, являющийся частью ИЭМА. Требования и правила функционирования ИЭМА, права доступа и стандарты информационного обмена устанавливаются организациями, создавшими или совместно ведущими ИЭМА. Общие требования к ИЭМА должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.   

     

    8.    Персональный электронный медицинский архив (ПЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее персональные электронные медицинские карты (ПЭМК), а также другие наборы данных, программных средств и сервисов, необходимые для сбора, ведения и управления ПЭМК со стороны их владельцев. ПЭМА создается конкретным провайдером для предоставления частным лицам услуг по ведению, безопасному хранению и управлению их личными ПЭМК. Средства управления, входящие в состав ПЭМА, должны предусматривать возможность предоставления прав доступа к ПЭМК или ее части медицинским работникам, организациям или иным лицам по усмотрению владельца ПЭМК. Взаимоотношения между владельцем ПЭМК и провайдером ПЭМА устанавливаются на основании договора (соглашения). Правила функционирования ПЭМА, права и обязанности пользователей, стандарты электронного обмена и требования безопасности устанавливаются провайдером в соответствии с действующим законодательством. Общие требования к ПЭМА должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.   

     

    9.    Система ведения электронных медицинских карт (СВЭМК) – совокупность программного обеспечения, организационной и технической документации, а также служб сопровождения и поддержки, предназначенных для сбора и обработки, хранения и предоставления доступа к информации, входящей в состав электронных медицинских карт (в том числе интегрированных и персональных). Понятие СВЭМК включает средства, позволяющие пользователям взаимодействовать с информацией, содержащейся в электронных медицинских архивах (ЭМА, ИЭМА, ПЭМА). Достаточно трудно провести точную границу между самим электронным медицинским архивом и системой ведения электронных медицинских карт в нем, однако весьма вероятны ситуации, в которых с одним архивом (например, интегрированным) будут взаимодействовать несколько разных СВЭМК.

     

     

    Взаимоотношение уровней в экосистеме Электронных медицинских карт

    Приведенная в статье система понятий, касающихся Электронной медицинской карты, чрезвычайно важна для построения разумной, работоспособной системы ведения Электронных медицинских карт на всех уровнях.

    Так на уровне Электронной медицинской карты в конкретной медицинской организации будут присутствовать наибольшее разнообразие и наиболее широкий спектр конкретных решений, реализуемых в рамках конкретных медицинских информационных систем (МИС). Более того, по нашему мнению, конкретная МИС должна быть существенно адаптирована под конкретного заказчика в соответствии с потребностями медицинской организации, с технологией ее работы и, что особенно важно, с уровнем готовности организации к внедрению информационных технологий. Внедрение МИС – не разовая акция, а длительный (порой – многолетний) процесс перехода ЛПУ от бумажных методов ведения медицинской документации к электронным. И процесс этот будет успешным, только если медики и «компьютерщики» будут постоянно искать компромиссы и двигаться навстречу друг другу. Скороспелые, навязанные типовые решения, как правило, оказываются совершенно провальными. Внедрение ЭМК и МИС очень индивидуально в каждой организации и может идти с разной скоростью в зависимости от множества факторов. Не зря же в развитых странах существует множество разнообразных МИС, решающих проблемы конкретных ЛПУ. Таким образом, государственное регулирование и стандартизация в этом сегменте внедрения МИС не должны быть особенно формальными и строгими. Разработанный нами национальный стандарт  ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» и реализует этот подход. В нем приведены общие требования к технологии функционирования ЭМК в конкретной медицинской организации, однако, вопросы формализации и структурирования медицинской информации и особенности внедрения ЭМК и МИС отданы на усмотрение и согласование заказчика (ЛПУ) и поставщика МИС. Подробнее эти принципы изложены в [6,7]. Основная задача ЭМК в конкретной организации – обеспечить сбор как можно большего объема медицинской информации о конкретном пациенте в электронном виде.

    C другой стороны, необходимо выделить слой интеграции. В этом слое находятся Интегрированная электронная медицинская карта и Персональная электронная медицинская карта. Их задача – обеспечить электронный информационный обмен между различными медицинскими организациями и врачами, осуществляющими диагностику, лечение и профилактику конкретного пациента. В этом слое в отличие от конкретной организации решаются не медицинские, а, скорее, информационные задачи.

    Интегрированная электронная медицинская карта – это правильно организованный электронный архив, обеспечивающий надежное хранение и оперативный регламентированный информационный обмен, – максимально быстрое и удобное донесение до уполномоченного врача всей информации о пациенте, где бы и когда бы она ни была выявлена. При проектировании этих интеграционных систем придется решать различные информационные задачи: организацию и стандартизацию информационных потоков и форматов информационного обмена, строгое разграничение  прав доступа, создание системы идентификации пациентов и др. Решение этих задач должно быть осуществлено в кратчайшие сроки. Без их решения концепция создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) неосуществима.  

    Важно подчеркнуть различие между Интегрированной и Персональной электронными медицинскими картами. Основная разница между ними в том, кто и как осуществляет сбор и управление медицинской информацией о пациенте. Сервисы Персональной электронной медицинской карты позволяют заинтересованному и «продвинутому» пациенту собрать свою медицинскую информацию, не дожидаясь, пока создаваемая на государственном уровне система ведения Интегрированной электронной медицинской карты заработает в полном объеме.  Ведение Персональной электронной медицинской карты делает человека более вовлеченным в заботу о собственном здоровье и делает усилия системы здравоохранения более плодотворными. Однако эти сервисы имеют свои сложности и особенности. Им, а также первому российскому сервису такого рода – Мед@рхив (www.medarhiv.ru) – посвящена отдельная статья [10].

    Очень важно отметить, что вовлечение пациентов в заботу о собственном здоровье является ключевым трендом модернизации американского здравоохранения. И основным инструментом такого вовлечения являются именно информационные технологии и, в частности, – предоставление пациентам доступа к своей электронной медицинской карте с помощью специальных персональных сервисов. Хорошим примером является обращение офиса национального координатора медицинских информационных технологий США к провайдерам медицинских услуг: «О привлечении частных лиц к партнерству с поставщиками мед.услуг в борьбе за свое здоровье с помощью информационных технологий в здравоохранении» (см. http://www.healthit.gov/pledge ).

    ИЭМК должна стать ключевым элементом Единой государственной информационной системы в здравоохранении и важнейшим элементом модернизации здравоохранения [1].

    www.osp.ru


    Смотрите также